血清免疫球蛋白、补体在手足口病患儿中的改变及其临床意义2
2022-06-08
作者单位：266034山东省青岛，青岛市妇女儿童医院神经内科（孙裕平、马少春、张元凤），检验科（蒋玉红、宋金莲），皮肤科（阿爽）
通信作者：马少春，Email：msc65@126.com
手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是肠道病毒引起的的急性传染病，以肠道病毒71型（EV71）、A组柯萨奇病毒（Cox A） 和埃可病毒（Echo） 的某些血清型较为常见。HFMD病情轻重悬殊，普通病例病程呈自限性，而重症病例病情变化迅猛，病死率极高[1]。因此，临床实践中如何早期、及时地识别出重症病例并迅速做出判断，并采取相应的救治措施，从而减少重症手足口病患者的病死率和后遗症就显得尤为重要[2]。本病发病机制尚不明了，其中免疫机制是国内外学者研究的热点，针对体液免疫在HFMD发病是否起作用还存在较大的争议[3]。本研究检测手足口病患儿血清免疫球蛋白及补体水平的改变，以了解患儿体液免疫状况，为临床早期识别重症、指导临床诊断及治疗提供帮助。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年4月至2012年9月在青岛市儿童医院住院治疗的手足口病患儿182例，均符合卫生部《手足口病诊疗指南2010年版》诊断标准[4]。重症患儿130例，男81例，女49例，年龄8个月至7岁，（3.4±0.7）岁;轻症型52例，男32例，女20例，年龄11个月至6岁，（3.3±0.8）岁。同时选择28例健康查体儿童为对照组，男19例，女9例，年龄8个月至8岁，（3.3±0.9）岁。各组间在性别、年龄、体质量等差异无统计学意义（P<0.05）。
1.2诊断标准
诊断标准参考文献[4]。（1）轻型病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。（2）重症病例：出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄，头痛、呕吐，肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍，无力或急性弛缓性麻痹，惊厥，可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
1.3方法
手足口病患儿分别于入院后24 h内、治疗后2～3 d、病情好转后取外周血2 mL，健康对照组采外周血2 mL，分离血清备用，采用免疫比浊法检测免疫球蛋白（IgG、IgA及IgM）及补体C3、C4的含量，所有检测均在日立7600生化分析仪上进行，试剂由宁波美康生物科技有限公司提供，严格按照说明书进行操作。
1.4统计学方法
全部数据采用spss 17.0软件进行分析。经正态性检验，数据呈偏态分布，用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示。选用非参数检验方法，多组比较采用Kruskal-Wallis H检验，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1入院时患儿血清免疫球蛋白含量在三组之
间的差异比较
重症组、轻症组患儿血清IgG、IgA含量较对照组均无明显变化（P>0.05），差异无统计学意义;重症组、轻症组血清IgM含量较对照组明显升高，差异具有统计学意义（P<0.01），重症组IgM含量较轻症组明显升高，差异亦有统计学意义（P<0.01）。见表1
2.2入院时患儿血清补体C3、C4含量在三组之间的差异比较
重症组、轻症组患儿血清C3、C4含量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;重症组C3、C4含量明显低于轻症组，差异亦有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.3手足口病重症组、轻症组患儿IgM水平的动态变化
轻症组患儿在入院后不同时间的血清IgM含量差异无统计学意义（P>0.05）;重症组患儿住院治疗2～3 d后较入院时明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），经治疗好转后又明显下降，差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
手足口病是由肠道病毒引起，是主要经粪—口和呼吸道途径传播的儿童常见急性传染病。多数患儿临床症状轻
微，以发热和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹或疱疹为主要临床表现，但少数重症病例可出现神经源性肺水肿、肺出血和神经源性心肌炎或继发迟缓性麻痹，甚至死亡[5-7]。鉴于目前缺乏有效的手足口病疫苗及行之有效的治疗手段，明确手足口病的发病机制对于预防和治疗手足口病具有重要意义。Liu等[8]研究认为手足口病的转归与儿童机体免疫状况可能存在一定关系。Yang等[9]的研究结果显示合并有脑炎的患儿体内存在可变化的细胞免疫应答，宋新文等[10]研究表明脑脊液及血清细胞因子水平检测对HFMD并脑损伤的诊断具有一定的临床意义。本实验通过对手足口病例进行免疫球蛋白及补体的检测，同时对血清IgM进行动态检测，旨在为临床判断病情与治疗提供理论依据。
病毒感染后激发免疫炎症反应是存在较多争议的一种机制，EV71感染后引发的手足口病的发病机制是目前国内外学者研究的热点，Wang等[11]的研究认为细胞免疫应答及炎性细胞因子是EV71感染后引发合并症的关键环节。IgM是体内初次体液免疫应答早期阶段的主要免疫球蛋白，在感染早期发挥重要作用，因而在患儿急性感染后迅速上升。本实验结果显示，手足口病重症组及轻症组患儿血清IgM含量均明显高于健康对照组，差异具有统计学意义，组间比较显示重症组患儿血清IgM水平也明显高于轻症组患儿，而血清IgG及IgA水平在三组之间差异无统计学意义。因此笔者认为在手足口病毒感染初期可能只有血清IgM发生变化。动态检测血清IgM水平结果显示，轻症患儿在入院不同时间的变化不明显;相反，重症组患儿随着病情的改变而变化，在入院2～3 d疾病处于高峰时IgM水平明显升高，经治疗好转，病情趋于稳定时血清IgM水平又明显回落。这些结果提示血清IgM升高可能是预测HFMD患儿病情轻重、是否有合并症的实验指标之一，对临床早期识别病情、及时治疗具有重要作用。补体是由肝细胞产生的可以参与体液免疫应答的大分子物质，在体内补体可以通过不同途径被激活后直接参与免疫应答。补体在体内一方面通过溶解免疫球蛋白复合物杀灭细菌和病毒，另一方面具有直接中和及溶解病毒的作用，因此在一些病毒或细菌感染的病例中，会出现总补体甚至是C3、C4含量下降[12]。本研究结果显示手足口病重症组及轻型组患儿血清C3、C4含量较健康对照组明显下降，且重症组较轻型组下降更加明显。因此笔者认为HFMD患儿，存在补体消耗，且病情越重，补体消耗越明显。
综上所述，手足口病患儿存在IgM的大量释放，而且随着病情的变化而变化;同时有补体的大量消耗，病情越重，消耗越明显。因此，联合监测手足口病患儿IgM和补体C3、C4血清水平，对于患儿病情判断、及时治疗具有重要的指导作用。
参考文献
[1]谢金纯，林广裕，陆学东，等.手足口病患儿血清细胞因子水平及其与病情的相关性[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（10）：756-759.
[2]俞蕙.儿童手足口病重症病例的临床早期识别[J].中华儿科杂志，2012，50（4）：284-285.
[3]Chang LY，Hsiung CA，Lu CY，et al.Status of cellular rather than humoral immunity is correlated with clinical outcome of enterovirus 71[J].Pediatr Res，2006，60（4）：466-471.
[4]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[EB/OL].（2010-04-21）[2013-01-31]http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201004/46884.shtml.
[5]Wang SM，Ho TS，Lin HC，et al.Reemergingof enterovirus 71 in Tawan：the age impact on disease severity[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，3l（6）：1219-1224.
[6]Griffiths MJ，Ooi MH，Wong SC，et al.In enterovirus 71 encephalitis with cardio-respiratory compromise，elevated interleukin 1β，interleukin1 receptor antagonist，and granulocyte colony-stimulating factor levels are markers of poor prognosis[J].J Infect Dis，2012，206（6）：881-892.
[7]何德剑，徐自强，刘翼，等.重症手足口病合并神经源性肺水肿患儿的救治[J].中华急诊医学杂志，2011，20（12）：1336-1337.
[8]Liu SC，Lee PI，Lee CY，et al. Different cytokine levels in enterovirus meningitis and encephalitis[J]. Infect Dis Clin Pract，2005，13 （5）：241-246.
[9]Yang KD，Yang MY，Li CC，et al.Altered cellular but not humoral reactions in children with complicated enterovirus 71 infections in Taiwan [J]. J Infect Dis， 2001， （183）： 850-856.
[10]宋新文，申保生，王宏伟.手足口病并脑炎患儿脑脊液和血清肿瘤坏死因子-α、S100B的变化及其临床意义[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（10）：794-795.
[11] Wang SM， Lei HY， Huang KJ，et al. Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients： roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema [J].J Infect Dis， 2003， 188（4）： 564-570.
[12]金伯泉.医学免疫学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2008： 49-59.
通信作者：马少春，Email：msc65@126.com
手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是肠道病毒引起的的急性传染病，以肠道病毒71型（EV71）、A组柯萨奇病毒（Cox A） 和埃可病毒（Echo） 的某些血清型较为常见。HFMD病情轻重悬殊，普通病例病程呈自限性，而重症病例病情变化迅猛，病死率极高[1]。因此，临床实践中如何早期、及时地识别出重症病例并迅速做出判断，并采取相应的救治措施，从而减少重症手足口病患者的病死率和后遗症就显得尤为重要[2]。本病发病机制尚不明了，其中免疫机制是国内外学者研究的热点，针对体液免疫在HFMD发病是否起作用还存在较大的争议[3]。本研究检测手足口病患儿血清免疫球蛋白及补体水平的改变，以了解患儿体液免疫状况，为临床早期识别重症、指导临床诊断及治疗提供帮助。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年4月至2012年9月在青岛市儿童医院住院治疗的手足口病患儿182例，均符合卫生部《手足口病诊疗指南2010年版》诊断标准[4]。重症患儿130例，男81例，女49例，年龄8个月至7岁，（3.4±0.7）岁;轻症型52例，男32例，女20例，年龄11个月至6岁，（3.3±0.8）岁。同时选择28例健康查体儿童为对照组，男19例，女9例，年龄8个月至8岁，（3.3±0.9）岁。各组间在性别、年龄、体质量等差异无统计学意义（P<0.05）。
1.2诊断标准
诊断标准参考文献[4]。（1）轻型病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。（2）重症病例：出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄，头痛、呕吐，肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍，无力或急性弛缓性麻痹，惊厥，可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
1.3方法
手足口病患儿分别于入院后24 h内、治疗后2～3 d、病情好转后取外周血2 mL，健康对照组采外周血2 mL，分离血清备用，采用免疫比浊法检测免疫球蛋白（IgG、IgA及IgM）及补体C3、C4的含量，所有检测均在日立7600生化分析仪上进行，试剂由宁波美康生物科技有限公司提供，严格按照说明书进行操作。
1.4统计学方法
全部数据采用spss 17.0软件进行分析。经正态性检验，数据呈偏态分布，用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示。选用非参数检验方法，多组比较采用Kruskal-Wallis H检验，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1入院时患儿血清免疫球蛋白含量在三组之
间的差异比较
重症组、轻症组患儿血清IgG、IgA含量较对照组均无明显变化（P>0.05），差异无统计学意义;重症组、轻症组血清IgM含量较对照组明显升高，差异具有统计学意义（P<0.01），重症组IgM含量较轻症组明显升高，差异亦有统计学意义（P<0.01）。见表1
2.2入院时患儿血清补体C3、C4含量在三组之间的差异比较
重症组、轻症组患儿血清C3、C4含量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;重症组C3、C4含量明显低于轻症组，差异亦有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.3手足口病重症组、轻症组患儿IgM水平的动态变化
轻症组患儿在入院后不同时间的血清IgM含量差异无统计学意义（P>0.05）;重症组患儿住院治疗2～3 d后较入院时明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），经治疗好转后又明显下降，差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
手足口病是由肠道病毒引起，是主要经粪—口和呼吸道途径传播的儿童常见急性传染病。多数患儿临床症状轻
微，以发热和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹或疱疹为主要临床表现，但少数重症病例可出现神经源性肺水肿、肺出血和神经源性心肌炎或继发迟缓性麻痹，甚至死亡[5-7]。鉴于目前缺乏有效的手足口病疫苗及行之有效的治疗手段，明确手足口病的发病机制对于预防和治疗手足口病具有重要意义。Liu等[8]研究认为手足口病的转归与儿童机体免疫状况可能存在一定关系。Yang等[9]的研究结果显示合并有脑炎的患儿体内存在可变化的细胞免疫应答，宋新文等[10]研究表明脑脊液及血清细胞因子水平检测对HFMD并脑损伤的诊断具有一定的临床意义。本实验通过对手足口病例进行免疫球蛋白及补体的检测，同时对血清IgM进行动态检测，旨在为临床判断病情与治疗提供理论依据。
病毒感染后激发免疫炎症反应是存在较多争议的一种机制，EV71感染后引发的手足口病的发病机制是目前国内外学者研究的热点，Wang等[11]的研究认为细胞免疫应答及炎性细胞因子是EV71感染后引发合并症的关键环节。IgM是体内初次体液免疫应答早期阶段的主要免疫球蛋白，在感染早期发挥重要作用，因而在患儿急性感染后迅速上升。本实验结果显示，手足口病重症组及轻症组患儿血清IgM含量均明显高于健康对照组，差异具有统计学意义，组间比较显示重症组患儿血清IgM水平也明显高于轻症组患儿，而血清IgG及IgA水平在三组之间差异无统计学意义。因此笔者认为在手足口病毒感染初期可能只有血清IgM发生变化。动态检测血清IgM水平结果显示，轻症患儿在入院不同时间的变化不明显;相反，重症组患儿随着病情的改变而变化，在入院2～3 d疾病处于高峰时IgM水平明显升高，经治疗好转，病情趋于稳定时血清IgM水平又明显回落。这些结果提示血清IgM升高可能是预测HFMD患儿病情轻重、是否有合并症的实验指标之一，对临床早期识别病情、及时治疗具有重要作用。补体是由肝细胞产生的可以参与体液免疫应答的大分子物质，在体内补体可以通过不同途径被激活后直接参与免疫应答。补体在体内一方面通过溶解免疫球蛋白复合物杀灭细菌和病毒，另一方面具有直接中和及溶解病毒的作用，因此在一些病毒或细菌感染的病例中，会出现总补体甚至是C3、C4含量下降[12]。本研究结果显示手足口病重症组及轻型组患儿血清C3、C4含量较健康对照组明显下降，且重症组较轻型组下降更加明显。因此笔者认为HFMD患儿，存在补体消耗，且病情越重，补体消耗越明显。
综上所述，手足口病患儿存在IgM的大量释放，而且随着病情的变化而变化;同时有补体的大量消耗，病情越重，消耗越明显。因此，联合监测手足口病患儿IgM和补体C3、C4血清水平，对于患儿病情判断、及时治疗具有重要的指导作用。
参考文献
[1]谢金纯，林广裕，陆学东，等.手足口病患儿血清细胞因子水平及其与病情的相关性[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（10）：756-759.
[2]俞蕙.儿童手足口病重症病例的临床早期识别[J].中华儿科杂志，2012，50（4）：284-285.
[3]Chang LY，Hsiung CA，Lu CY，et al.Status of cellular rather than humoral immunity is correlated with clinical outcome of enterovirus 71[J].Pediatr Res，2006，60（4）：466-471.
[4]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[EB/OL].（2010-04-21）[2013-01-31]http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201004/46884.shtml.
[5]Wang SM，Ho TS，Lin HC，et al.Reemergingof enterovirus 71 in Tawan：the age impact on disease severity[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，3l（6）：1219-1224.
[6]Griffiths MJ，Ooi MH，Wong SC，et al.In enterovirus 71 encephalitis with cardio-respiratory compromise，elevated interleukin 1β，interleukin1 receptor antagonist，and granulocyte colony-stimulating factor levels are markers of poor prognosis[J].J Infect Dis，2012，206（6）：881-892.
[7]何德剑，徐自强，刘翼，等.重症手足口病合并神经源性肺水肿患儿的救治[J].中华急诊医学杂志，2011，20（12）：1336-1337.
[8]Liu SC，Lee PI，Lee CY，et al. Different cytokine levels in enterovirus meningitis and encephalitis[J]. Infect Dis Clin Pract，2005，13 （5）：241-246.
[9]Yang KD，Yang MY，Li CC，et al.Altered cellular but not humoral reactions in children with complicated enterovirus 71 infections in Taiwan [J]. J Infect Dis， 2001， （183）： 850-856.
[10]宋新文，申保生，王宏伟.手足口病并脑炎患儿脑脊液和血清肿瘤坏死因子-α、S100B的变化及其临床意义[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（10）：794-795.
[11] Wang SM， Lei HY， Huang KJ，et al. Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients： roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema [J].J Infect Dis， 2003， 188（4）： 564-570.
[12]金伯泉.医学免疫学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2008： 49-59.