老年胆结石那些事

北京军区总医院主任医师 张禹

胆结石（包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石）的患病率随着年龄的增长而升高。据统计，胆结石的患病率40岁以下为10%，41～50岁为25%，51～60岁为30%，61～70岁为40%，71～80岁为45%，80岁以上为55%，可见胆结石是老年人的常见病和多发病。

老年胆结石的4个临床特点

1．胆固醇结石多见。构成胆结石的成分，青壮年主要是胆红素钙，而老年人则多为胆固醇，这与老年人高胆固醇血症有关。胆固醇结石多为体积大的单个结石，不易自然从胆囊或胆管排出。

2．静止性结石（无症状结石）多见。约半数以上老年患者虽有胆结石存在（主要是胆囊结石，此种结石占胆结石总数的85%以上），但可长期无临床症状。之所以如此，一是老年人的脏器生理性衰退，可造成胆囊松弛、囊腔变大，胆囊内的结石环境宽松，一般不会产生胆囊颈嵌顿和痉挛，故不出现胆绞痛和右上腹不适；二是由于老年人机体反应能力差，感觉神经变得迟钝，甚至一些患者因胆结石急性发作住院后，既追问不出患胆道系统疾病的病史，也无胆结石的常见症状如发烧、腹痛和白细胞增高等。此种结石多在健康体检时意外地被发现，如不体检，常不知自己患病。故老年胆结石极易漏诊。

3．胆总管结石多见。结石位于胆总管（由胆囊结石脱出的继发结石或生长在胆总管的原发结石）者，60~ 80岁年龄组是50岁以下年龄组的2~4倍。胆总管结石易并发急性梗阻性化脓性胆管炎和急性胰腺炎，这两种并发症的病死率都很高，前者达70%以上，后者也在20%左右。

4．癌变率高。老年胆结石常因无症状、不能及时被发现和治疗，致结石长期刺激胆囊壁或胆管壁而诱发癌变。文献报告，82%~ 93%的老年胆囊癌同时有胆囊结石存在，绝大多数（国外75%~100%，国内24.8%）胆管癌同时合并胆管结石。诊、防、治特点

由于老年胆结石的上述临床特点，使得胆结石的诊、防、治也有其特殊之处，主要有以下特点：

特点一：多在健康体检时发现。因老年人胆结石多呈静止状态，即使急性发作，症状也多不典型，常易误诊或漏诊，故定期（一年1次）健康体检常规做胆系B超检查是十分必要的。B超对胆结石的发现率高达95%以上，优于CT、磁共振和胆囊造影，为及时确诊和正确治疗提供依据。

特点二：要积极防治高胆固醇血症。因老年胆结石主要成分是胆固醇，故保持血中胆固醇含量的正常水平和使血中增高的胆固醇降下来，是预防老年胆结石发生的重要措施。平时要做到：坚持适当的体育锻炼，减轻体重（减肥），降低血脂（胆固醇和甘油三酯）含量；少吃或不吃含胆固醇多的食物，如肥肉、蛋黄、奶油和动物内脏（特别是脑、肝、肠等），以及水产品中的甲鱼、乌贼鱼、鱿鱼、蟹黄、小虾米、蚬子、蚶肉等；对于血脂已高者，在医生指导下可酌情服降脂药。这些措施对预防老年胆结石的发生很有裨益。

特点三：不能依赖内科保守治疗。老年人易患胆固醇结石，因其体积大，故目前采用的内科治疗方法，如中药排石、消炎利胆和一些偏方等，疗效一般都不太满意；口服溶石药物鹅去氧胆酸等，对胆固醇大结石短时间内很难消融奏效；经皮经肝胆囊穿刺灌注甲基叔丁醚溶石，疗效虽较好，但技术难度大，也有一定危险，一般医院很难普遍开展此项治疗；体外碎石疗法并非很安全，因碎石后的小结石碎块如嵌顿在胆总管，有引发急性胆管炎和急性胰腺炎的危险，故不能依赖内科治疗。内科治疗只有在年老体弱、同时罹患多种疾病、不能耐受手术的情况下，以及患肝内多发胆管结石，结石存在的范围广切除难度大，方可试行采用。

特点四：对外科治疗应取积极态度。应尽量择期（选择身体条件最好时期）手术，因为：①所谓静止性结石，并非终生静止永不发作，其中多数患者最终会在某一时期（身体抵抗力降低时）出现症状，一旦急性发作，因年老体弱免疫功能差，被迫施行急症手术，预后常常不好。②一些学者指出，其他脏器正常或基本正常的老年胆结石患者，与青年胆结石患者相比，手术治疗的成功率和失败率并无明显差别。有人报告，对93例年龄为51-80岁的老年胆结石患者施行手术，成功率高达97%。这说明，单纯高龄并非手术的禁忌证。③近年来广泛开展的腹腔镜胆囊摘除术，因其不开腹、创伤小、痛苦少、安全系数大，对老年胆结石患者尤为适用。

总之，目前多数学者主张，对老年胆结石手术不要过于保守，一经发现，只要全身情况尚可，且结石直径大于3厘米者，应毫不犹豫地择期手术，医疗条件差的地区更是如此。因为一旦急性发作条件所限不能手术，后果十分堪忧；对无症状结石治疗上采取“警惕地等待”的做法也不可取。因为长期拖下去，不仅并发症多，随着脏器生理衰老的进展和其他疾病的发生，还有可能失去择期手术机会。当然，对有特殊情况的高龄老人，也要权衡利弊慎重对待之。如年龄过大，身体过于虚弱，多种疾病缠身，耐受不了任何手术（包括腹腔镜胆囊摘除术），也不可贸然勉强手术。

（编辑／李靖）