当心心绞痛也会搞“症变”

武汉大学中山医院主任医师 李定国

冠心病患者常有心绞痛发作，典型的心绞痛往往是上演“样板戏”，其发作特点主要包括5个方面：

部位：典型部位是在胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限，而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸，界限不太清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。

性质：典型症状为压榨样或紧缩样疼痛，常伴有焦虑或濒死的恐惧感，通常不是烧灼样或针刺样痛。心绞痛发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

诱因：最常见的诱因是体力活动或情绪激动。此外，饱餐、便秘、寒冷、吸烟等也可诱发。

持续时间：心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，在3~5分钟内逐渐消失，很少超过15分钟，如超过15分钟应考虑急性心肌梗死的可能。

缓解方式：一般在停止原来诱发因素后即可缓解，舌下含化硝酸甘油则能在3分钟之内解痛。

然而，大约有3%~10%的冠心病心绞痛呈现不典型表现，其发作的症状往往变化无常，我们把这种发作称为“症变”。而有的心绞痛则是“山寨版”，即食管、颈椎或带状疱疹引起的冒牌心绞痛，这种非冠心病出现的心绞痛，也是“症变”而来的，故也可入围到心绞痛的“症变”范畴。那么，冠心病的“症变”有哪些原因，又该如何侦破呢？

冒充牙痛

心肌缺血产生的大量代谢产物强烈刺激神经末梢，会呈现异常放射部位的剧烈疼痛，常放射至牙齿、下颌骨、背部及上腹部等处。由于放射部位疼痛十分剧烈，掩盖了心前区疼痛症状，常常被误认为是牙痛、背痛或腹痛等，特别是牙痛多见。

侦破要点心源性牙痛有几点特征可以“侦破”：牙痛剧烈，但无明显牙病；牙痛部位不确切，往往数颗牙齿都感到疼痛，而难于确定哪颗是病牙；经牙科处理及服用止痛药后不能解除牙痛；做心电图检查有心肌缺血改变，口服硝酸甘油后，往往药到痛止。

冒充腿痛

一般说来，心脏的感觉神经纤维是分布在颈和胸交感神经节，因而心绞痛放射到上半身肩臂部位较常见，但有的心脏病其感觉神经纤维还延伸到腰交感神经节，这样心绞痛就会放射到腿部。心绞痛的腿部放射并不少见，这种疼痛有的放射到单腿，有的放射到双腿；有的放射到大腿，有的则放射到小腿。

侦破要点心绞痛“下基层”现身腿脚，有几点现象可资鉴别：腿痛一般为持续性疼痛，不会片刻自止；腿痛时常伴胸闷；心电图有改变及舌下含服硝酸甘油可止痛；此类腿痛的特点是“瞻前不顾后”，只放射到腿的前部，有时达到内侧的四根足趾，但不放射到腿的后部。

冒充胃-食管反流

堪称心绞痛的“模仿秀”的疾病是胃一食管反流病。它与正宗的心绞痛有三似：其一，疼痛部位相似，可在胸骨后作痛；其二，诱发因素相似，可在饱餐后、睡眠时发作，亦可为情绪激动所诱发；其三，对硝酸甘油的反应相似，含化后可以止痛。

侦破要点胃一食管反流病，是由于胃十二指肠内容物反流至食管引起反酸、烧心等症状及造成食管黏膜组织损害的疾病。尽管它装心绞痛装得很像，但百密仍有几疏：虽然疼痛部位可在胸骨后，但性质并非压榨样；虽然饱餐后、睡眠时可诱发，但与体位有关，垫高头部床脚可以解除；虽然硝酸甘油可以止痛，但起码要15分钟才能起效；虽然有时心电图可出现一过性ST-T改变，但动态心电图可提供此改变与食道病变相关；有反酸、烧心、进行性吞咽困难等食道症状；食道吞钡透视和胃镜检查有特征性表现，食管pH监测则是诊断的金指标；“胃药”可当定“心”丸。

此外，临床还常见颈心综合征，胸部的无疹期带状疱疹被误诊为胸心绞痛的病例。如“颈心综合征”虽然貌似心绞痛，但疼痛非绞痛性质；发作与颈部运动有关；疼痛持续时间较长；用硝酸甘油不能缓解等。这些都需加以鉴别。

（编辑／戎毅）