让人蹊跷的颈源性头痛

江苏省人民医院康复医学科主任医师 王秦耕

一位教师因熬夜出现头痛头晕、恶心呕吐去医院看急诊，拟诊断为脑血管病变，并进行了扩血管、脱水、止痛等多种治疗，但疗效不佳。次展转到康复科就诊，经检查后确诊为颈椎病引起的颈源性头痛，采用理疗、封闭等综合治疗，病情很快康复。

也许读者会感到奇怪，头痛怎么也会和颈椎病有关呢？颈源性头痛是因为颈部神经受到刺激而引起的头痛，而通常的头痛多由头部本身的病变所引起。由于本病是颈椎病的一种特殊表现，因而用治疗头部疾病的方法治疗本病，就会事倍功半，出现了本文开头的结果。

那么，颈源性头痛究竟是如何发生的呢？有什么表现，又怎样诊治和预防呢？下面就这些问题作一介绍。“声东击面”的颈源性头痛颈源性头痛是一类头痛伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关的疾病。以往认为，此种头痛是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的，曾被称为“神经性头痛”“神经血管性头痛”“枕大神经痛”“耳神经痛”等。1983年，美国医生肖斯塔(Sjaastad)首次报道了颈源性头痛的病例总结和研究结果，正式提出了颈源性头痛的概念。该概念的提出，是头痛研究领域中的重大进展。由于其症状主要表现在头部，而病因却是颈部神经受刺激，所以在临床上有很大的隐蔽性，具有“声东击西”的特点，往往不被人们所认识。

引发颈源性头痛的原因

l．高位颈神经受刺激解剖学研究发现，高位颈神经包括第1～4颈神经与头痛关系密切。这些神经互相联结共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，传导枕、顶、额以及面部的感觉。当这些颈神经受卡压或炎症的刺激时，可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，有类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。

2．颈椎及椎间盘退行性变颈椎间盘退行性变或突出后使椎间孔变形变窄。此时，椎间孔内通过的神经和血管，都可因压迫、牵拉、成角和炎症而受到刺激。除了直接产生根性疼痛（上肢放射痛）外，神经末梢释放炎性介质，导致分布区域内软组织炎症也可产生颈部和头部疼痛症状。

3．肌肉痉挛长时间低头伏案工作，肌肉持续收缩导致肌肉内血管受挤压供血减少，由此继发肌痉挛，引起组织缺血和代谢产物聚集，从而引发软组织损伤和肌筋膜炎。由于第1、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在肌肉组织内，就会受到颈部病变软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩等刺激，并通过其对头部神经的关联影Ⅱ向，引发颈源性头痛。另外，冗长而乏味的脑力活动或体力劳动，很容易引起颈部神经一肌肉的紧张，这也是青少年颈源性头痛的常见原因。

临床表现复杂多变

颈源性头痛患者的年龄段广泛，女性多见。颈源性头痛的部位常模糊不清，分布弥散，可出现远处牵涉性疼痛。早期多为枕部、耳后部、耳下部不适，有闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛，并扩展到前额、顳部、项部、颈部。可伴同侧肩背、上肢疼痛。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。疼痛可有缓解期，随着病程进展，疼痛逐渐加重，缓解期缩短。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动均可诱发和加重疼痛。多数患者在疼痛发作时喜欢用手按压疼痛处以求缓解，口服非甾体抗炎药可减轻头痛。

颈源性头痛在伏案工作者中患病率较高。病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒、易疲劳，生活和工作质量明显降低。

体检可发现在耳下方颈椎旁及乳突下后方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。部分患者压顶和提颈试验阳性。X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变，CT检查多无特殊变化，少数患者可见颈椎间盘突出，但与疼痛部位及程度不一定相关。

颈源性头痛的诊断还要排除眼、耳、鼻疾病引起的头痛，以及颅内肿瘤和血管畸形性头痛、三叉神经痛等。上部颈椎旁、乳突下后部及头部有压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。对于症状、体征不典型的患者可进行颈神经局麻药阻滞作诊断性治疗。若注射后疼痛迅速减轻或消失，有助于确立诊断。

颈源性头痛的治疗

颈源性头痛的临床治疗原则应是以非手术治疗为主。如果发现患者的颈部有器质性病变，如上颈部软组织紧张、僵硬、有压痛，活动时有疼痛或活动幅度变小、受限，影像学检查有关节突关节炎症，则应该重点在上颈部的病变区进行局部治疗，尽力消除局部软组织的炎症病变。

l.-般性治疗对于病程较短，疼痛较轻的患者，可采取休息、理疗、针灸、牵引，同时配合口服非甾体抗炎药如芬必得、美洛昔康（莫比可、宏强）等，一部分病人的病情可好转。但对按摩要慎重，部分病人经重手法按摩后病情反而加重。

2．颈椎旁病灶注射在第2颈椎横突处穿刺注射消炎镇痛药物，药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛作用，促进神经功能恢复。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。有枕部及头部压痛者，可同时进行压痛点注射治疗。注射疗法对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。

由于颈源性头痛的发病机制十分复杂，每个患者的病灶部位不同，注射治疗要坚持个体化原则。经治的临床医师在进行注射疗法前，必须仔细分析患者的病情，尽可能确认患者的具体病灶部位，有针对性地为其制定注射治疗方案。

3．颈部硬膜外腔注射经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位，可选用颈部硬膜外腔注药法。

4．颈神经毁损及手术治疗经各种非手术治疗仍无效者，多有椎管内骨性异常改变且卡压神经根，应考虑外科手术治疗。对有手术禁忌证或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经乙醇阻滞，治疗应在X光或CT引导下进行。临床上还可采用射频热凝术毁损颈神经后支进行治疗。

注重日常生活的防护

预防颈源性头痛必须在日常生活中做好以下颈椎病的防护措施。

l．纠正工作中的不良姿势伏案工作人员、流水作业线上的装配工等斜颈、低头和耸肩工作者，以及以抛、掷、拉、推等重体力劳动者，极易损伤颈肩背部的软组织，故首先应纠正与改变工作中的不良姿势与体位。

2．间断远视当伏案工作者必须长时间近距离看书或操作时，应当在伏案一段时间后（约1小时），抬头远视半分钟，待眼睛疲劳消退后再继续学习或工作。

3．配置高低适度的工作、学习台颈部屈曲状姿势在日常工作、学习中最为多见，必须加以调整。原则是以头、颈、胸部保持正常生理曲线为标准。目前市场上的椅子均属标准件，其高度并不适合不同身高人群。因此，凡身高1.8米以上或1.6米以下者，均应通过调节椅子的高低来调整学习、工作台面。对需长期伏案工作的人员，可配备斜面台板、工作板或斜位阅读板，以减少颈椎屈曲程度。

4．增加活动工作时间较长者，应做颈椎操或工间操，以保护颈椎。工作l小时应全身及颈部活动5分钟。要根据自己的实际情况，如年龄、体质、全身状态、职业特点、爱好等坚持进行长期的体育锻炼。

5．保持正确的姿势和体位避免长时间低头看书、打牌和长时间坐位，或卧位扭头看电视。从日常个人卫生、家务劳动，到吃饭、睡眠和其他各项活动，均应保持正确的姿势和体位。

6．注意心理调适当人体处于精神紧张、抑郁、情绪低落或烦闷状态时，颈痛或头痛的感受更为明显，医学上称之为紧张性头痛或颈痛。颈椎病易患者，更应注意调整自我心理状态，去除紧张性因素，做到劳逸结合，以减少颈椎病的发生。

（编辑／东胜）