脉压差为何有大有小

中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师 徐浩

脉压差就是收缩压与舒张压的差值。正常人的脉压差大约为40毫米汞柱。高血压病者的脉压差一般相应增大，低血压者则较小，一般为30毫米汞柱左右。

脉压差增大常见于单纯性收缩期高血压患者。最多见于老年人，比如170/80毫米汞柱，在老年人高血压中大约有40%～50%属此种类型。其原因主要是由于主动脉硬化，心脏收缩时硬化的主动脉不能适度扩张，使收缩压急剧增高：心脏舒张时，主动脉回缩能力也减弱，不能充分推送血液前进，因而舒张压过低。收缩压表现为不成比例的增高，脉压变大。有的病人担心用药后原来正常的舒张压会进一步下降，其实没有必要。如果没把握，可以请医生根据病情考虑最恰当的药物和剂量，并多安排复诊随访。

除上述情况外，少数老年高血压患者会有收缩压增高和舒张压降低（比如170/50毫米汞柱），使脉压差更大。这是一种与单纯性收缩期高血压（舒张压正常）并不相同的情况。这种舒张压降低与降压药也没有关系，它的病理基础是主动脉瓣的老年退行性改变，瓣膜活动僵硬，关闭不严密，以致在心脏舒张期会有部分血液又从主动脉返流回心脏。这种“返工”当然是一种浪费，使心脏为此要多工作，耗氧量也要随之增加。而更重要的是，心脏收缩期心肌本身张力很大，大量血液随着主动脉瓣的开放急剧流向外周组织，冠状动脉血流根本进不了心肌组织。只有在舒张期，心肌放松了，主动脉瓣关闭，被回抽的血液因而被挤向主动脉瓣根部两侧的冠状动脉开口处，血液才能流入心肌，供给氧气和营养。而此时推动血液的动力正是舒张压，如果舒张压很低，冠状动脉血流也会减少。这种病人，由于脉压差太大，随着心跳，全身都会有一种搏动的感觉，脉搏跳动显得特别强，连指甲盖下面也可看到血色的改变，即心脏收缩时发红而舒张时发白。由于冠状动脉供血减少，病人很易发生心绞痛。对此种患者，适当地使用降压药也能缩小脉压差，使病情得到改善。但对个别主动脉瓣病变非常严重，舒张压降得太低的，如条件许可，应该做主动脉瓣置换手术。由此可见，舒张压异常降低是一种病变的结果，并不是降压药造成的。那么什么时候脉压差会很小呢？

在周围血管阻力不变的情况下，脉压差缩小的主要原因是心脏搏出血量减少。但对它的形成过程需要作具体分析。例如高血压患者，由于周围动脉阻力增大，心脏必须加强收缩才能克服阻力，使血流保持正常。长久下去，心肌便会变得肥厚，最后心功能失去代偿（累坏了）而排出量逐渐减低，脉压差就相应减少。

除了心肌和心瓣膜本身的病变外，还有许多因素可影响心脏收缩力，特别是一些内分泌和体液因素。例如因摄入盐过多而致血容量增加，使心脏负荷加重而搏血功能减弱；更年期前后妇女的雌激素水平失常；肾素、醛固酮、儿茶酚胺等内分泌的异常等，都可能在不同环节上对心功能造成不利影响。血黏稠度高时增加了循环阻力，也可使心脏搏血量减少。

脉压差缩小的病人往往感觉很难受。这是由于此时各重要器官普遍供血不足，以致患者出现头昏头痛、胸闷憋气等症状。血压正常或偏低的人，如果脉压差低于30毫米汞柱，往往也会产生类似的症状，不少人还有虚弱无力等不适。

对脉压差过小的人，应该仔细分析形成的原因，并作针对性处理。例如对血压不高而有浮肿倾向的中老年妇女，可给予适量的利尿剂，有时给予小量雌激素也会有帮助。对血黏稠度高的病人要分析原因并考虑使用降血脂药、血小板抑制剂或抗凝剂。特别值得提出的是，对脉压差小的高血压患者，应限盐并给予利尿剂。降压药虽也可用，但要注意有些药降低收缩压的作用比降舒张压强，对此类患者疗效不佳，有时反而因脉压差进一步缩小而加重症状

（编辑／东胜）