降低护理记录书写不合格率

刘京乔 高欣 刘艳芳 蔡甜甜 户晶 张健 霍琳琳 张玉莲 王敏 贾颖 崔利军* 胡景荣 栗克清 孙秀丽

【摘要】引入品管圈活动，遵循PDCA循环，改进护理记录书写不合格率。护理记录书写不合格率由活动前的24.4%降低到活动后的5%，圈成员团队凝聚力及发现问题、解决问题的能力也明显提高。

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关键词 护理记录；书写；不合格率

Reducing the Unqualified Rate of the Nursing Records Writing/LIU Jingqiao，GAO Xin，LIU Yanfang，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：11-13，21

AbstractIntroduced quality control circle，follow the PDCA cycle，improve the unqualified rate of the nursing records writing.The unqualified rate of the nursing records writing had reduced from 24.4% to 5% after the activities，team cohesion and the ability of discovering and solving problems had been improved significantly.

Key wordsNursing Records； Writing； Failure Rate

First?author’s addressPsychiatric Center of Hebei Province， Baoding， Hebei， 071000， China

1选题理由

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和［1］。随着人民群众法律意识的不断提高，维权意识不断增强。护理记录是医疗护理活动的重要举证资料，提高其书写质量具有重要作用。统计发现，河北省第六人民医院各科质控扣分中，护理记录书写错误扣分占20%～30%，而每次质控抽查病历仅为当月运行病历的10%。由此可见，降低护理记录书写不合格率已成为亟需改进的工作。

3现状调查

为更好地了解护理记录书写不合格的主要症结，圈成员集思广益，绘制护理记录书写流程图（图1）。

临床九科收治对象为精神疾病患者，经头脑风暴讨论，根据患者病情、躯体状况、生活自理程度等分别给予特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。因抢救设备有限，为保证患者生命安全，特级护理患者均建议转院治疗；二级护理及三级护理患者仅发生病情变化时书写护理记录；一级护理患者则每班记录患者病情变化，直到病情稳定医嘱改为二级护理。因此，将一级护理记录书写作为本次活动重点改善环节。

圈成员根据《护理文件书写基本规范》制定查检表（表3），对科室2012年10月运行的45份病历进行检查，每份病历中一个项目记录不全或错误即不合格［2］。由表4可知，共计11份护理记录书写不合格，不合格率24.4%。其中，饮食情况、常规治疗、护理措施占81.8%，根据80/20法则，为重点改善问题。

4目标设定

圈全体成员按照能自行解决5分、需一个部门配合3分、需多个部门配合1分，对圈能力进行打分。由于护理记录书写属于护理

工作技能，故圈能力评价较高，均为5分，圈能力为100%。活动目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=24.4%-（24.4%×81.80%×100%）=4.45%。圈成员查阅制度发现，护理部《护理记录书写规范及质控标准》要求护理记录书写合格率≥95%。故本次活动最终设定目标为：护理记录书写不合格率≤5%。

5原因分析（图2）

6要因确认

全体圈员根据工作实际，对末端因素采用优5分、可3分、差1分打分方法进行打分，从18条末端因素中评选要因，见表5。

降低护理记录书写不合格率——刘京乔高欣刘艳芳等

《中国卫生质量管理》第22卷第1期（总第122期）2015年01月

降低护理记录书写不合格率——刘京乔高欣刘艳芳等

《中国卫生质量管理》第22卷第1期（总第122期）2015年01月

7对策制定

由于“应对突发事件”为不可控因素，予以删除，针对其余因素一一制定对策，见表6。

8实施

实施一：加强业务学习

（1）护理记录质控组长每周对护理记录书写进行检查，统计不合格情况， 了解影响因素。

（2）逐项列出护理记录书写不合格有关问题，每周一晨会护士长组织分析和讨论。

（3）针对问题，查找《护理文件书写规范》要求，促使护理人员更好地了解书写规范要求。

（4）将书写要求纳入每季度学习内容，由带教老师对一级护士及新转科护士进行讲解，防止同类问题再次出现。

（5）每季度由护士长对学习内容进行考核，督促学习，检查效果，结果纳入科室质控。

实施二：加强巡视

当工作繁忙，尤其是新入院患者较多时，会出现护士对一级患者巡视不到位的情况，导致护士对患者观察不到位，造成护理记录书写漏记。对此，圈成员建立巡视记录单，要求严格按分级护理制度要求落实巡视，如实填写记录单。同时，由带班护士不定时巡查本班护士巡视情况，未按时巡视及时督导，无合理原因未巡视及督导者落实惩罚。

实施三：落实复查

（1）一级护士交班前完成复查。将复查列入护理记录书写流程，建立一级护士复查本班护理记录书写查检表，复查后登记；发现不合格纳入科室质控；建立《书写错误更改记录单》，提醒当事人及时修改。

（2）代班护士复查本班一般护理记录书写情况。建立带班护士护理文件复查记录表，登记查阅情况，督促本班护士及时改正；加强科室质控，带班护士未及时复查或带班护士督促后未及时更正者落实惩罚。

9效果确认

圈成员对2013年5月10日～29日运行的40份病历进行检查，2份护理记录书写不合格，分别为常规治疗不合格、饮食情况不合格，不合格率5%，达到了活动目标。

同时，圈成员在QCC手法运用、团队精神、专业知识、沟通协调能力等方面均有明显进步，见图3。

10巩固措施

2013年6月～12月为本次活动措施巩固阶段。上述措施均纳入科室日常工作，每月根据查检表对当月运行病历进行2次检查，发现不合格及时改进。据统计，护理记录书写不合格率始终稳定在活动目标值以内，说明措施有效。

与此同时，制订两项标准化作业，即护理记录书写规范化培训方案、一般护理记录书写流程图，提交护理部在全院推广。

11总结及下一步计划

本次活动使护理记录书写不合格率明显降低，团队凝聚力和向心力明显增强，护士发现问题和解决问题能力明显提高。但由于是首次开展活动，运行过程中存在经验不足、时间计划不充分、多个步骤拖延等现象，对数据分析可能有影响，计划在下次活动中努力改进。下一次活动主题：提高护士风险评估合格率。

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参考文献

［1］王宇，王倩，金艳，等.三级质控网在手术室护理文书质量管理中的作用［J］.中国病案，2012，21（8）：411-412.

［2］梁春英，崔丽华，闫东霞，等.应用流程管理提高护理病历书写质量［J］.中国卫生质量管理，2009，16（4）：42-44.

通信作者：

崔利军：河北省精神卫生中心/河北省第六人民医院临床九科主任

E-mail：cuilijun2013@163.com

收稿日期：2014-01-21

修回日期：2014-05-19

责任编辑：吴小红