浦东新区公立综合性医院医疗质量控制体系现况分析

贺晓燕1 顾建钧2 孙 昕1 俞步青2 蔡美玉1 廖兴斌2 薛 迪1*

【摘要】 收集上海市浦东新区卫生计生委现有资料，对浦东新区医疗质量控制组织体系、质控机构、质控人员、质控检查、质控培训、质控指标与信息化程度等进行分析。浦东新区医疗质控机构缺少应有的沟通与联系，医疗机构对医疗质量全程监管不重视，且质控指标精细化程度不够。指出，浦东新区医疗质量控制模式需优化，应充分发挥科室的自我管理作用，加强医疗质量监管。

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关键词 上海；浦东新区；公立医院；医疗质量；现况

DOI:10. 13912/j. cnki. chqm. 2015. 22.4.10

贺晓燕1顾建钧2孙昕1 俞步青2蔡美玉1廖兴斌2薛迪1*

通信作者：薛迪

1 复旦大学公共卫生学院／卫生部卫生技术评估重点实验室 上海 200032

2 上海市浦东新区卫生和计划生育委员会 上海 200125

医疗质量管理是医院管理的核心，也是医院管理的永恒主题。建立完善的医疗质量控制体系是提高医疗质量的基础和保证。国内对于医院内部医疗质量控制体系的研究较常见，对于区域医疗质量控制体系的研究则较少。本研究对上海市浦东新区公立综合性医院医疗质量控制体系现况进行分析，以期为完善浦东新区医疗质量控制体系提供决策依据。

1 研究内容与方法

收集浦东新区卫生和计划生育委员会（以下简称卫生计生委）现有资料，对所有区属7家二级及以上公立综合性医院进行问卷调查，对卫生行政、卫生监督及区医学会、区卫生工作者协会（以下简称区卫协）、区医疗事故处理办公室、区卫生局信访部门、区医疗纠纷人民调解委员会等负责人进行问卷调查，并对其进行医疗质量控制体系建设关键知情者访谈。根据收集资料，对浦东新区医疗质量控制组织体系、质控机构、质控人员、质控检查、质控培训、质控指标与信息化程度等进行分析。

2 结果

2.1 医疗质控体系现况

浦东新区在区卫生计生委领导下，由区医学会和区卫协分别依托专家组和20个质控组负责区域医疗机构的外部质控。20个质控组包括：(1)院级管理类质控组5个：医政管理、护理管理、医院感染、医疗设备管理、药事管理；(2)临床科室类质控组6个：口腔、康复治疗、眼科、妇科、儿科、性病；(3)辅助检查治疗类质控组9个：检验、超声、心电图、医学影像、内窥镜、麻醉、激光、临床输血、营养等。区医学会接受市医学会的业务指导，区级质控小组接受市级质控中心的业务指导。区属医院主要由区医学会组织专家组进行外部医疗质量专项检查；区属综合性医院（部分二级乙等医院除外）每年接受上海市医疗质控中心的定期检查。卫生监督所、医疗事故处理办公室、医疗纠纷调解办公室、卫生局信访办公室依法监管区域内医疗机构，负责医疗事故和纠纷的处理与调解，负责卫生信访的接待与处置。见图1。

浦东新区公立综合性医院内部形成了院科两级医疗质控体系。院级层面设立了医疗质量管理委员会或医疗质量管理办公室，业务科级层面设立了科室医疗质量控制小组。医疗质量管理委员会由院长或医疗分管副院长为主任，医务处、门诊办、护理部、院感办负责人及有关临床、医技科室主任为委员；质量管理办公室（或称质控中心、质控办）设主任、副主任各1名，医务处、门诊办、护理部、院感办有关人员参与日常医疗质量管理工作；各临床、医技科室的医疗质量控制小组由科主任任组长，设若干质量控制干事为成员。但调查发现，仅两家医院将员工自我管理明确纳入医院质量控制体系。

2.2质控人员

20个质控小组共有41名质控成员，40岁~ 59岁者占85. 60%，本科及以上学历者占86. 67%。7所区属公立综合性医院医疗质量管理委员会中，女性占67. 24%，50岁及以上者占48. 28%，研究生占33. 62%，医师占83. 62c70，86. 60%的医师委员为高级职称。7所区属公立综合性医院的549名内部质控人员中，女性占48. 45%，40岁及以上者占66. 49%，本科及以上者占84.88%，医师和护士分别占68. 56%、25. 59%，医师质控人员中高级职称者占56. 80%。

2.3质控培训

浦东新区质控组组织内部培训年均0次~6次，年培训人次差异较大；在区域内开展医疗质量与安全相关培训年均0次~6次，参与培训人次为40人次~ 600人次。

浦东新区7所区属公立综合性医院均对员工开展了医疗质量与安全培训，主要为医疗质量与安全讲评。有2家医院开展了临床路径培训。

2.4质控检查

2012年浦东新区各质控组进行了至少2次质控检查，其中康复治疗质控组进行了14次质控检查。

2010年~ 2012年，浦东新区7所区属公立综合性医院开展医疗质量内部检查频次各不相同，大部分医院院级与科室医疗质量检查为每月1次～2次，化个别医院检查频次较低（约每季度1次）。见表1。

2.5 质控指标与信息化程度

7所区属公立综合性医院大多具有住院病历、处方、诊疗、护理、单病种、急诊抢救等质控指标。护理质控指标执行面广，信息化程度较高；住院病历书写质量控制力度较低。部分国家卫生计生委颁布的单病种质量控制指标使用医院较少，信息化程度较低，特别是癌症诊疗规范控制力度较低。见表2。

3讨论与建议

3.1 需优化医疗质控模式

近年来，在浦东新区卫生行政部门的领导下，浦东新区区域综合性医院医疗质量控制体系初步形成，质控组织、人员、培训、检查等方面较完善，这对区属综合性医院医疗质量的监管发挥了积极作用。但是，目前外部质量监管缺乏规范制度的保障，医疗质量控制相关机构间缺少应有的联系和沟通。设立的20个质控组中缺少内科、外科等重要专科质控小组，且工作差异较大。因此，浦东新区应构建优化的医疗质量控制新模式，形成以区卫生计生委为主导，各相关机构（如卫生监督所、医学会、卫生协会等）相联合质控的管理模式，发挥专家和信息系统的监管作用。

3.2应充分发挥科室自我管理作用

浦东新区公立医院已建立院科两级质量控制体系，但部分医院缺乏科室医疗质量检查、薄弱环节分析和整改措施落实，不能体现科室质控小组的作用；一些医院忽略了医疗质量的全程监管，员工参与积极性不高，大部分医院没有将员工明确纳入质量控制管理体系中。未来，浦东新区区属公立综合性医院应加强全面质量管理培训，使医疗质量管理做到全面、全过程、全员参与，以病人为中心，做好医疗机构内部全面医疗质量管理控制体系建设。

3.3应加强医疗质量监管

良好的医院信息系统可为医疗质量监控提供技术支撑。调查显示，浦东新区区属公立医院已建立基本的医疗质量控制指标体系，部分医院已具备实时跟踪医疗服务过程的信息系统，但仍有一些医院质量控制指标精细化程度不够。浦东新区医疗质量控制信息化建设有待进一步加强，以实现医院质量监测数据的自动采集，推动医疗服务质量持续改进，提高医疗质量管理效率，最终保证医疗安全。

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通信作者：

薛迪：复旦大学公共卫生学院医院管理教研室主任／卫生部卫生技术评估重点实验室副主任，教授

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收稿日期：2014 - 10 - 31

修回日期：2015 - 01 - 20

责任编辑：吴小红