“新农合”制度下患者县外就医报销浅析

　　【摘要】本文介绍了我国新型农村合作医疗制度的现状，分析了参合农民“县外就医”报销中存在的问题，提出了解决对策。要增加县、乡医疗投入，完善信息网络建设；简化报销程序；加强医疗服务机构和新农合监管；充分发挥乡镇卫生院和农村小诊所的枢纽作用；实行即时结报的报销办法。

　　【关键词】新农合；患者；县外就医；报销问题；对策

　　一、我国新型农村合作医疗制度的现状

　　新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　自2002年国家出台“新农合”政策至今已有12年的时间，在不断摸索发展中，在广大农村地区发挥了积极的作用。目前，我国新型农村合作医疗制度已逐步形成卫生监管、多形式经办机制，促进了多层次医疗保障体系的建立。在改进优化新农合补偿机制方面，政府也取得了长足的发展，医疗保障基金的风险管理、医疗保障报销比例和范围都在一定程度上得到了提高。

　　虽然新农合的推行取得了很大成绩，受益农民的规模在不断提高，参合人员医疗费用负担有一定减轻，医疗救助体系得到建立健全，但在运行和发展中仍存在一些问题。由于政府在农村地区的医疗资金投入有限，农村基础设施建设相对于城市而言还比较落后，医疗设备不先进且普遍使用率较低，这都不能满足当地人群的医疗需求，导致参合的农民到县、乡以外的地方就诊治疗的比例逐渐增多。

　　二、参合农民“县外就医”报销中存在的问题

　　1、“县外就医”报销比例低

　　新农合设置有“起付线和封顶线”，在我国，乡、县地区设置的起付线与大城市医疗机构所设置的起付线是有差别的。在我国很多地方，新农合的报销仅限于在乡、县级进行，如果参合农民选择去大城市较大的医疗机构就诊看病，那么产生的医疗费用报销比例就会降低。这是因为县外定点医疗机构设置的起付线高，自费用药、超范围用药项目多，那么就造成县外就医的患者实际报销比例较低的问题。

　　2、报销程序繁琐，结算周期长

　　参加新型农村合作医疗登记程序和报销程序比较繁琐。我国新型农村合作医疗制度报销涉及很多方面，包括起付线、封顶线、家庭账户、药品目录等等。在报销的程序方面，需要参合农民提供住院期间病例复印件、医疗证、身份证、出院小结费用发票、费用清单、户口册、银行账户等10余种票据。且新农合报销往往涉及较多环节，患者必须先自己垫付医药费，然后再到当地所在辖区申请报销。“新农合”管理办公室一般设在乡镇卫生院或县卫生局，参合农民报销一次经常要往返多个部门，每次报账产生的车费、误工费加上住院费用清单复印费用等，无形中也增加了农民的经济负担和不必要的麻烦，这样的经历很可能影响农民继续参合的积极性。

　　3、监管力度不够，合作医疗的透明度不高

　　基金监管不到位表现在对医疗机构缺乏恰当有效的监管方法，存在基金支出风险，发生医疗基金亏损、挤占、挪用等问题，资金管理安全存在隐患。合作医疗的透明度不高，这是由于医疗保险领域存在着道德风险，医生占有较多信息优势，因此容易产生诱导消费的现象。主要表现在定点医疗机构的药品价格、信息不够公开，参合农民知情权不高，资金使用上存在着不正之风，进而影响参合农民县外就医的费用报销。

　　4、信息网络化管理滞后

　　新型农村合作医疗的信息网络化建设还比较落后，一方面：在乡、县与大城市定点医疗机构缺乏网络联系。比如：参合农民县外住院后，出院时不能及时拿到住院发票、住院病历等报销所需的资料，参合农民所在县往往离大城市比较远，农民出行又不方便，这就使患者要多跑冤枉路。另一方面，信息管理人员岗位职责不明确，管理、审核、报销、清单等环节上易出错，信息系统参合数据核对与管理不完善。