乳腺癌保乳手术切缘阳性两例病理分析
2022-06-09
1病历资料
例1女性，39岁，肿物位于左乳内上象限，体积1.5×1.5×1cm，行保乳手术。第1次切缘距肿物约1-1.5cm，分为乳头侧、内侧、外侧切缘，均见少许导管内癌，第2、3次距肿物分别约3cm和5cm切缘内侧仍为阳性，此时大部分乳腺组织已切除，只保留少许外下象限腺体。镜下特点：肿瘤组织呈小腺管样排列，诊断为浸润性导管癌I级，核型I级，其外周围绕约占50%低级别导管内癌成分，管腔中见有粉染的分泌物，细胞浆呈嗜酸性，排列呈乳头状、筛状，浸润周围脂肪组织。间质纤维组织增生明显，导管内癌成分周围纤维增生，并见有淋巴细胞浸润。腋窝淋巴结未见癌转移。其阳性切缘的镜下表现为：导管内癌在脂肪及乳腺组织中散在分布，形态特点与肿物中的导管内癌的形态相似。
例2女性，40岁，肿物位于左乳内上象限，体积1×1×1cm，行保乳手术。第1次取距肿物约2cm，分送乳头侧、内、外、上切缘，上及外缘见导管内癌，第2次距肿物约4cm切缘仍为阳性，后改行改良根治手术。镜下特点：肿瘤组织呈小腺管样及条索样排列，诊断为浸润性导管癌I级，核型I级，其外周围以约占肿瘤体积的50%导管内癌成分，呈低级别，细胞浆略呈嗜酸性，肿瘤细胞呈乳头状、筛状及实性排列，间质尤其是导管内癌周围见纤维增生，淋巴细胞浸润。导管内癌成分在脂肪组织及正常的乳腺组织内间断、跳跃式出现。腋窝淋巴结未见转移。其阳性切缘的镜下表现为：同前例。
2讨论
随着医疗技术水平的进步，乳腺癌保乳术因其局部控制率、长期生存率等均逐渐与根治术或改良根治术相似，已成为治疗早期乳腺癌的理想选择[1]。但保乳手术后影响局部复发的因素很多，而手术切缘情况与局部复发关系更为密切[2]。有报道切缘阴性患者5年局部复发率为3%-4%，而阳性者为12%-20%[3]。
2.1当患者经病理确诊后并要满足以下条件才可行保乳治疗①肿瘤临床分期为I期或II期，肿瘤直径小于3cm；②肿瘤边缘距乳头距离大于3cm；③经超生或钼靶检测除外多处病灶；④临床检查无明显腋窝淋巴结转移。我国现行保乳手术要求切缘距肿物距离不等，但常规为1-2cm。本2例患者满足以上保乳条件，而出现了切缘阳性。观察发现她们相似的处较多，年龄为39-40岁，发生部位为左乳内上象限，肿瘤临床分期为I期，病理诊断为乳腺浸润性导管癌I级，核型I级，同时含低级别导管内癌成分约占50%，其并围绕在浸润性癌周围，并在正常乳腺组织内散在分布，且周围纤维组织增生，淋巴细胞浸润。肿瘤细胞大小较一致，胞浆略嗜酸性，细胞核圆形或椭圆形，病理核分裂较少，2-3个/10HPF。冯立民等[4]实验结果显示，切缘阳性与年龄（小于等于35岁）、EIC和浸润性小叶癌密切相关，可能是保乳术后局部复发的主要危险因素。目前，广泛导管内成分（extensiveintraductalcomponentEIC）是公认的分析和预测复发风险的主要指标。EIC的含义指的是环绕在浸润性癌病灶周围的导管内癌呈现优势倾向的病理概念，而不是仅仅基于局部解剖[5]。Boyages等[6]实验发现EIC（+）的肿瘤病人，原有病灶象限局部复发率为88%，然而EIC（-）者原有癌灶复发的几率只有55%。局部复发的风险随EIC的程度而增加，导管内癌成分超过50%的EIC多见于<40岁的患者，很可能是年轻患者局部复发概率高的原因之一。
2.2在观察切片的过程中我们发现该病人切缘中并未出现浸润性癌成分，只出现了导管内癌成分，并呈间断性、跳跃性出现。肿瘤细胞在导管内呈隧道样爬行生长。这是否因为导管内癌周围纤维组织增生、包绕，同时有淋巴细胞浸润，而使肿瘤细胞较难突破而浸润性生长。这种生长方式可能不易出现远处转移，但常常出现同侧乳腺组织内播散。所以我认为乳腺癌中出现这种浸润癌周边围有低级别导管内癌，并且导管内癌细胞呈隧道样爬行生长方式，应提醒临床医生尽量不要采取保乳术而增加其复发的机率。
通过以上两例患者的观察，今后我们发现40岁左右的患者，肿瘤组织中出现EIC阳性的组织学特点，且低级别导管内癌成分大于50%，其周围见有较多的纤维组织增生及炎细胞浸润，肿瘤细胞核型I级，胞浆略呈嗜酸性等病理学特征，要认真观察切缘情况，多取材，多制片，同时提醒临床要密切随访患者，缩短复查的间隔时间。
参考文献
[1]FisherB，AndersonS，etal.Twenty-yearfollow-upofarandomizedtrialcomparingtotalmastectomy，lumpectomy，andlumpectomyplusirradiationforthetreatmentofinvasivebreastcancer[J].NEnglJMed，2002，347：1233-1241.
[2]刘君，方志沂，于泳，等.乳腺癌保乳手术安全范围的研究[J].肿瘤临床，2005，32（15）：856-860.
[3]DidierC，GillesH，ValerieJ，etal.Localanddistantfailuresafterlimitedsurgerywithpositivemarginsandradiotherapyfornon-negativebreastcancer[J].IntJFadiatOncolBiolphy，2000，47（2）：305.
[4]冯立民，朱世光，孙宪春，等.乳腺癌保留乳房手术切缘阳性的临床病理学因素分析[J].现代普通外科进展，2007，10（6）：479-481.
[5]TakanoriIshids，AkihikoFuruta，TakuyaMoriya，etal.Pathologicalassessmentofintraductalspreadofcarcinomainrelationtosurgicalmarginstateinbreast-conservingsurgery[J].JpnJClinOncol，2003：33-161.
[6]BoyagesJ，etal.Thepresenceofanextensiveintraductalcomponentfollowingalimitedexcisioncorrelateswithprominentresidualdiseaseintheremainderofthebreast[J].JClinOncol，1990，8（1）：113.