术后下肢深静脉血栓形成15例诊治分析
2022-06-09
手术创伤可以引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白质C减少，形成高凝状态，故深静脉血栓形成是手术后常见并发症之一。如未及时治疗，后期血栓机化常遗留静脉功能不全，对患者的生活质量有很大影响，严重者肺栓塞可致死，20%的肺栓塞发生于手术后，占术后死亡总数的15%[1]。术后下肢深静脉血栓形成（DVT）使医患双方均感焦虑、恐惧。本院外科2005年3月～2012年1月对存在高危因素患者注重预防，15例DVT患者联合应用各种方法治疗，取得了良好效果。
1资料与方法
1.1一般资料
本组15例患者，其中，男性4例，女性11例；年龄43～82岁，平均61岁。双侧发病者1例，单侧14例，其中左下肢12例。彩超检查为周围型。临床表现为下肢疼痛、活动受限、肿胀、发硬、肢体增粗，站立活动后加重，皮肤颜色正常或发绀，皮温增高，血栓部位压痛，腓肠肌挤压痛试验阳性。合并糖尿病者4例，原发性高血压3例，左膝关节退行性变屈伸受限1例，失明长期卧床1例。前列腺气化电切术后1例，胃穿孔修补术后1例，腹腔镜胆囊切除术后11例，腹腔镜胆囊切除并胆总管探查、T管引流术后2例。DVT术后3～28d发生。
1.2诊断方法
除临床症状、体征外，均通过彩色多普勒血流显像确诊。
1.3治疗方法
包括一般治疗、药物治疗。一般治疗是指卧床休息和抬高患肢高于心脏平面30cm，屈膝5°～10°，卧床期间慢节奏的用力行足背屈伸运动，避免用力排便，患肢硫酸镁湿热敷，禁忌按摩。后期应用弹力绷带，足踝部适当活动。药物治疗主要是采用抗凝、溶栓、去聚疗法，所用药物为低分子肝素钙5000U，每日2次，皮下注射，5～7d后加华法林，两药重叠3～4d，待INR≥2.0后停用低分子肝素钙，继续使用华法林至少3个月。对于一过性风险的深静脉血栓患者应给予至少3个月抗凝。对于特发性血栓、恶性肿瘤、易栓症患者，在评估出血风险后，疗程可延长至6～12个月，甚至终生抗凝[2]。华法林第1日10mg，第2日5mg，维持量2.5mg。用药同时监测活化部分凝血活酶时间测定（APTT），测定值为正常对照值的1.5～2.0倍，可以达到最佳的抗凝效果而出血风险最小，凝血酶原时间（PT）维持在25s内，INR控制在2.0～2.5为宜，当INR为4.0时，出血的危险性明显增加，当INR达5.0时，患者处于出血的危险状态[3]。1～2周内每日监测1次，调整剂量标准，稳定后1～2周检查1次。尿激酶（2～3）×105U/d，溶于生理盐水500ml患肢足背静脉缓慢滴入，7～10d停药。配合低分子右旋糖酐500ml，每日1次静脉滴注，并加具有双向调节作用活血化瘀类中药：复方丹参注射液、葛根素针、红花注射液或血塞通针1种，另口服阿司匹林50mg，每日3次；双嘧达莫50mg，每日3次。选择性应用利尿剂、激素，减轻疼痛，必要时应用镇痛药物并应用抗生素控制感染及相应的病因治疗。
2结果
本组15例患者均治愈，无肺栓塞及血栓形成后综合征发生。1例术后有原发性高血压病史者测红细胞及血红蛋白值进行性下降，INR：1.76；APTT：44.1s；PT：20.3s，治疗用药11d诉大便色黑，查潜血阳性，另见健侧下肢膝关节后下方皮下青紫斑，停华法林好转，待出血停止后华法林减量维持口服。1例下床活动后症状、体征再现，程度轻，加用低分子肝素钙针应用2d并利尿药口服，抬高患肢且硫酸镁湿热敷恢复，华法林口服维持3个月。
3讨论
3.1DVT的原因
Virchow提出，静脉壁损伤，血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素，至今仍被沿用。故下述情况应注意DVT发生：高龄、卧床少动、制动、抗凝和溶栓药物用量不足、重度肢体瘫痪、肥胖、恶性肿瘤、脱水血液浓缩，血黏度增加、动脉硬化、静脉曲张、糖尿病、原发性高血压、口服避孕药、分娩、盆腔手术、高血脂、吸烟等。
3.2DVT的预防
预防重于治疗。DVT经积极治疗部分或全部再通，但纤薄的瓣膜仍固定在侧面的机化血栓中，出现慢性静脉瓣膜功能不全，部分患者出现静脉性溃疡；肺栓塞诊断与治疗更困难，因临床表现多种多样且无特异性，故采取早期预防措施极其重要。对术后患者特别是有高危因素存在者进行宣教，告知术后早期活动的重要性，鼓励患者早期下床活动，督促患者在床上主动屈曲下肢，做踝关节跖屈及背伸运动，内外旋转运动，足踝的环转运动，被动活动髋、膝、踝关节并按摩，理疗、戒烟。DVT手术后1周内发生率较高，术前1～2h可皮下注射低分子肝素钙2500U，手术后2500U/d，共5d；另有报道疏血通注射液可预防DVT，但因药物抗凝会造成出血并发症，故机械性预防措施受青睐。术中尽量缩短中老年患者手术及麻醉时间，Mark等认为下肢静脉血栓形成同手术时间呈正相关。术后多饮水，进低脂富含维生素的饮食，年龄偏大者尽量少用止血药并多做深呼吸、咳嗽动作。
3.3DVT的诊断
彩色多普勒超声能清晰显示下肢静脉的解剖结构和血流状态，对诊断DVT有较高的实用价值，它简便、安全、迅速、价廉、无创，可反复应用，对制订治疗方案，评价疗效具有重要作用，且彩色多普勒超声对肌间静脉血栓的诊断率高于静脉造影[4]。静脉造影虽为确定诊断的金标准，但具有侵入性，价格高，易引起静脉炎及栓子脱落等，故临床上不作为常规检查方法而以彩色多普勒超声检查为首选。