甲氨蝶呤联合曲安奈德治疗类风湿关节炎的效果分析

　　类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，具有很强的免疫抑制作用[1]；曲安奈德为肾上腺皮质激素类药物，具有显著的抗炎作用和免疫抑制作用[1]，两者在RA的治疗中均有重要作用。本院2010年4月～2012年12月应用甲氨蝶呤联合曲安奈德治疗RA患者40例，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本文80例RA患者中，男30例，女，50例，年龄40～60岁，平均51岁。所有患者经美国风湿病协会（ACR）修订的RA分类标准诊断为RA。将80例患者随机分为甲氨蝶呤组和甲氨蝶呤联合曲安奈德组（联合组）各40例，甲氨蝶呤组40例，女性26例，男性14例；年龄16～78岁，平均40岁，病程3个月～22年，类风湿因子阳性28例，手足X线片有病损表现22例。联合组40例，女性24例，男性16例；年龄17～69岁，平均40岁，病程6个月～18年，类风湿因子阳性26例，手足X线片有病损表现24例，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

　　1.2治疗方法

　　甲氨蝶呤组给予0.9%氯化钠溶液250ml+甲氨蝶呤0.5g×4支静脉滴注，每日1次。联合组给予0.9%氯化钠溶液250ml+甲氨蝶呤0.5g×4支静脉滴注，曲安奈德50mg+维生素B120.5mg+维生素B1100mg+2%利多卡因5ml混悬液肌内注射1次。两组患者均配合5%葡萄糖250ml+四氢叶酸钙[1]100mg×1支静脉滴注，雷公藤总苷[1]3片（每片10mg），每日3次口服。两组均以7d为1个疗程，连续用药2个疗程。

　　1.3观察项目

　　观察患者主要临床症状与体征，包括关节疼痛数、关节肿胀数、握力、关节晨僵时间；记录治疗前后红细胞沉降率（血沉），C反应蛋白，类风湿因子及双手、腕、足、膝关节X线检查情况；统计两组药物不良反应。

　　1.4疗效判定标准

　　显效：关节疼痛、晨僵、夜间疼痛消失，关节肿胀，握力基本正常，血沉、C反应蛋白正常，类风湿因子转阴或滴度下降超过2个倍数级，双手、腕、足踝关节X线检查与治疗前对比无进展；好转：夜间不痛、晨僵时间缩短75%，握力较以前有所增加，类风湿因子滴度降低，X线检查无明显改变；无效：症状、体征、实验室指标均无明显改变。总有效=显效+好转。

　　1.5统计学方法

　　采用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　甲氨蝶呤组总有效率为87.5%，联合组总有效率为97.5%，联合组总有效率高于甲氨蝶呤组，差异有统计学意义（P<0.05）。

　　3讨论

　　3.1概述

　　RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。常见症状是关节肿痛，晚期可引起关节强直、畸形和功能严重受损。关节炎为对称性，开始在小关节，以后可累及较大关节，表现为关节肿胀、疼痛、僵硬，关节僵硬以晨间起床后最为明显，活动后减轻，称为晨僵，晨僵程度和持续时间可作为病情活动性的判定指标之一[2]。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动能力和致残的主要原因之一。我国RA的患病率为0.32%～0.36%，略低于0.5%～1.0%的世界水平。

　　3.2临床表现

　　RA的临床表现差异很大，典型疾病的起病隐匿，经过几周或几个月的时间，症状呈逐渐缓慢的发展。少见病例发作呈急性，且累及多关节。影响双手的掌指关节（MPC）和近端指关节（PIP）的对称性关节炎是最具有特征性的早期临床表现。大部分患者有与僵硬、发热、压痛和疼痛相关的肿胀，而这些症状的特点是在上午加重。滑膜的水肿与增殖导致僵硬从而干扰关节的活动。

　　RA累及关节的数目变化很大，但大部分病例最终累及多关节，但是最常影响的是外周关节，除颈椎外较少影响脊柱关节。手的PIP和MCP关节、腕、肘、踝、跖趾关节（MTP）和颞下颌关节最常受累，肩、髋和环杓关节较少被累及。

　　虽然RA主要表现为关节的受累，但它也是一种系统性炎症性疾病，大多数患者都有非特异性症状，如疲乏、不适、低热和抑郁，这些症状可能在明显的关节炎出现前数周或数月出现。因为这些症状可多可少，尤其是在疾病开始时，所以延迟数月才做出RA诊断的情况并不少见[3]。

　　3.3发病机制

　　RA发病机制尚未完全明确，目前临床多数认可的发病机制有两种，一是血管外免疫复合物的形成激发了炎症反应，二是细胞过敏引起的炎症。另外免疫紊乱也被认为是RA主要的发病机制，以活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑膜关节为特点。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC呈递活化CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状[4]。

　　RA病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同，其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至形成淋巴滤泡；②血管炎伴随内膜增生，管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死；③类风湿性肉芽肿形成[5]。

　　3.4治疗

　　RA治疗目的为减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨的改变及关节功能变化，尽可能地保护关节和肌肉的功能，以改善患者的生活质量。治疗原则一般为早期诊断，尽早使用慢作用药物和控制病情药，治疗方案和用药剂量应高度个体化，注意风险、疗效的比率[6]。

　　10%～20%的RA患者病情快速进展，在1～2年内发展成严重残疾。另外10%的患者病情减轻，能自行缓解。大部分患者表现为慢性反复发作，若早期积极治疗，40%以上患者病情缓解。目前尚无准确预测预后的指标，一般来说，男性比女性的预后好，发病年龄晚者比发病年龄早者预后好[7]。