颅内动脉瘤夹闭术围手术期的护理

　　【机构】河南省南阳南石医院神经外科47300

　　【摘要】目的探讨颅内动脉瘤夹闭术围手术期的护理。方法对108例颅内动脉瘤夹闭术患者进行认真细致的护理，对临床效果进行统计总结。结果经过有效的护理均取得满意疗效。本组108例患者，治愈92例，好转10例，放弃治疗5例，死亡1例。结论做好围手术期的护理是手术成功的关键，降低残死率，提高了患者的生存质量。

　　【关键词】动脉瘤围手术期护理

　　颅内动脉瘤（Intracranialaneurysm）是颅内动脉的囊性膨出，好发于颅内动脉分叉和主干的分支处，破裂后可产生剧烈的头痛以及不同程度的意识障碍和神经功能障碍[1]。据统计动脉瘤第一次破裂后死亡率高达30%-40%，破裂动脉瘤未经手术夹闭或血管内栓塞治疗可以再出血，最常发生在第一次蛛网膜下腔出血后4-10天，第二次出血的死亡率为30%-60%，第三次出血者死亡率几乎是100%[2]。目前国内主要以手术治疗为主。因此，颅内动脉瘤围手术期的护理，对于提高治疗效果，起到至关重要的作用。

　　1临床资料

　　2015年1月～2016年1月，我科进行颅内动脉瘤夹闭术患者108例。前交通动脉瘤53例，后交通动脉瘤37例，大脑中动脉瘤12例，基底动脉瘤6例。在手术显微镜下分离出载瘤动脉，动脉瘤瘤颈后根据动脉瘤的大小、形状、瘤颈的宽度、动脉瘤的朝向等，选择合适的动脉瘤夹，将动脉瘤夹闭。结果92例治愈出院，10例好转出院，5例因术后病情加重，放弃治疗出院，1例死亡。

　　2围手术期的护理

　　2.1术前护理

　　2.1.1健康教育颅内动脉瘤患者的健康教育贯穿于疾病治疗的全过程，颅内动脉瘤多病情危急，患者及家属对突发重病难以承受，会产生各种负性心理。护士应热情主动与患者沟通，根据患者不同的知识层次和心理承受能力，反复讲解疾病的相关知识，说明保持情绪稳定和卧床休息的必要性，术前准备的内容，简要介绍手术目的，麻醉方法，手术过程，注意事项，使患者和家属树立治疗信心，配合检查和手术的顺利进行。

　　2.1.2加强基础护理绝对卧床休息，抬高床头15-30度。保持病室安静，限制陪护、探视，医疗护理操作尽量集中。保持大便通畅，禁用力排便，多吃蔬菜、水果，预防感冒，避免用力咳嗽。

　　2.2术后护理

　　2.2.1病情观察患者术后入住ICU，动态观察患者意识、生命体征，瞳孔及肢体活动，注意有无头痛、呕吐、血压升高等颅内压增高症状，及时发现出血及再出血的体征。对于病情好转后又突然加重，出现剧烈的头痛、昏迷、脑膜刺激征等再出血表现，及时处理。

　　2.2.2体位护理麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，及时清理口腔、鼻腔、呼吸道的分泌物，保持呼吸道的通畅。清醒后血压平稳者，抬高床头15-30度以利于颅内静脉回流，防止脑水肿。昏迷的患者定时翻身扣背，可减少褥疮，肺部感染及深静脉血栓形成等，翻身时注意避免压迫伤口，告知患者防止头部过度活动的重要性。

　　2.2.3饮食护理麻醉清醒后6小时，无吞咽障碍，肠鸣音正常，可饮水，次日可进流食，以后逐渐软食，普食，进高蛋白，富含维生素，易消化的清淡饮食，以提高机体的抵抗力和术后组织修复能力。不能进食者给予留置胃管，鼻饲饮食，以保证术后机体供给。

　　2.2.4切口及脑室引流管的护理术后应严密观察切口及引流管的情况，保持切口敷料清洁干燥，发现敷料潮湿及时更换。妥善固定引流管，保证引流管通畅，控制引流量在150～300ml/d，引流高度为额上8～15cm，观察引流液的色、质、量，若引流液为鲜红、粘稠可能有活动性出血，若引流液为粉红色呈水样液，怀疑为脑脊液，均应及时通知主管医师给予处理。严格无菌操作，防止颅内感染，整个引流装置密闭，定时更换敷料和脑室引流袋。防止非计划性拔管，躁动患者给予适当保护约束或使用镇静剂。

　　2.3并发症的预防与护理

　　2.3.1脑血管痉挛的观察与护理脑血管痉挛是动脉瘤患者后期致死、致残的主要原因。术后脑血管痉挛的发生率为41%-71%[3]，脑血管痉挛可减少血容量，降低血压，重者可发生脑缺血引起脑水肿或脑梗死，造成死亡或病残。因此，应严密观察病人意识瞳孔的动态变化，双侧肢体的肌张力和肢体活动情况。头痛，意识障碍，脑膜刺激征进行性加重，持续高热均提示为脑血管痉挛的先兆，应根据医嘱合理使用抗血管痉挛药物。我科常规应用钙拮抗剂：尼莫地平50ml（10mg），该药可抑制钙进入脑血管平滑肌细胞，解除脑血管痉挛，增加脑血流量，具有改善脑循环和脑代谢，保护脑组织的作用。

　　2.3.2脑积水的观察与护理术后2-4天可发生反应性脑组织水肿，应准确记录出入量，抬高床头15-30度，遵医嘱使用脱水剂，20%甘露醇静脉滴注，甘露醇不仅可脱水，降低颅内压，还可增加脑血流量，保护脑组织。

　　2.3.3预防术后再出血术后心电监护24-72小时，严格控制血压，血压升高是出血的危险因素，降低血压可使动脉瘤内压力降到破裂的临界水平以下，是预防和控制动脉瘤再次出血的重要措施之一。遵医嘱口服或静脉微量泵注入降压药，将血压控制在稳定阶段，一般降低基础血压原有水平10%～20%，高血压者降低30%左右，防止颅内压骤然升高，诱发动脉瘤破裂出血[4]，瘤体破裂早期表现为头痛、头晕、恶心、颈强直，出现上述情况报告医师，做好抢救准备。

　　2.3.4预防消化道出血术后严密观察生命体征，注意大便的颜色性质，留置胃管者观察胃液的颜色性质，应用抗酸药物保护胃肠粘膜。

　　2.3.5预防尿崩症严密观察水电解质的情况，定时查血生化，观察尿液的颜色、量，准确记录24小时出入量。

　　2.3.6脑-肺综合征的观察护理颅内动脉瘤术后常并发中枢性呼吸功能不全，肺部感染及神经源性肺水肿，最终导致缺氧，甚至危及生命[5]。患者术后返回病房取平卧位，头偏向一侧，24h专人监护，尽量减少体位搬动，严密观察瞳孔、意识、生命体征变化，及时吸除口鼻腔和气管内的分泌物、呕吐物、定时翻身、叩背。保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息和肺部感染。

　　3讨论

　　动脉瘤一旦破裂，血液流入蛛网膜下腔，形成蛛网膜下腔出血，或流入脑室，导致脑室内积血，可造成组织受压和破坏，脑血管痉挛，脑积水等严重后果，病死率及致残率极高，及早手术可提高生存质量。因此，减少和预防颅内动脉瘤破裂的发生，要及早进行颅内动脉瘤夹闭手术，而围手术期的护理，对挽救患者生命有重要意义。对病人进行有针对性的心理护理，加强生命体征的监测，术前、术后及并发症的观察的护理，使颅内动脉瘤病人得到及时准确有效的治疗，能够保证颅脑动脉瘤手术成功，减少术后并发症发生，对降低病死率，致残率，提高治愈率及术后生活质量有着重要意义。

　　【参考文献】

　　[1]李冬娜.颅内动脉瘤围手术期的观察与护理.第一军医大学学报，2001，4：268-269.

　　[2]周良辅.现代神经外科学[M].第一版.上海：复旦大学出版社，2001.804-814

　　[3]程华,张虹霞,张世辉.颅内动脉动瘤手术的护理.华西医学,2003,18（1）:93.

　　[4]李海霞.颅脑动脉瘤围手术期的护理.齐齐哈尔医学院学报,2006,27（11）:1396-1397.

　　[5]陈谦学，吴立权，刘仁忠，等.颅内动脉瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2008，13：388~390