小儿结核病157例临床分析

　　【摘要】目的：探讨小儿结核病的临床特点，提高对小儿结核病的认识。方法：回顾性分析2013年1-8月住院的小儿结核病157例，进行标准分型和实验室检查，制定科学的治疗方案，总结临床特点，观察治疗效果。结果：临床分型以淋巴结核最多116例（73.89%），其次为多部位结核合并有免疫缺陷综合症12例（7.64%）。经治疗后治愈64例（40.76%）、好转80例（50.96%）、死亡13例（8.28%），总有效率为91.72%。结论：小儿结核病以淋巴结核居多，及时规范治疗有利于改善预后效果。加强卡介苗的接种管理与孕前相关健康检查，可降低小儿结核病发病率。

　　【关键词】小儿结核病；临床特点；实验室检查

　　小儿结核病在临床诊断上具有一定难度，分析原因主要包括以下两点，其一结核病的早期症状表现没有特异性，其二小儿的生长发育不完善，因此与普通的感染疾病相类似，容易造成误诊和漏诊，影响治疗时机和预后效果[1]。本文对笔者所在医院收治的157例患儿进行研究，分析总结了临床特点，为患儿的临床诊疗提供参考依据，详细报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　研究对象为笔者所在的进修医院2013年1-8月收治的小儿结核病患者157例，其中男105例，占66.88%，女52例，占33.12%，男女之比为2.02∶1。患儿年龄3个月～14岁，平均（3.6±1.1）岁，其中3个月～3岁的128例，占81.53%；4～6岁的14例，占8.92%；6～14岁的15例，占9.55%。

　　1.2临床类型

　　157例患儿中，原发型肺结核12例（7.64%），血行播散型肺结核2例（1.27%），结核性渗出性胸膜炎6例（3.82%），结核性脑膜炎3例（1.91%），关节结核4例（2.55%），结核性渗出性腹膜炎/肠结核2例（1.27%），多部位结核合并有免疫缺陷综合症12例（7.64%），淋巴结核116例（73.89%）。临床症状表现：结核中毒症状（如纳差、盗汗、消瘦等）112例、体温升高140例、咳嗽73例、胸痛43例、营养不良80例、惊厥/昏迷15例、腹胀17例、其他4例。共同特征表现：患儿年龄≤3岁，均接种过卡介苗，接种部位附近淋巴结出现肿大或破溃，接种部位脓肿，左侧腋窝淋巴结肿大、部分出现破溃，实验室检查结果证实与卡介苗接种有关。其中存在结核密切接触史患儿4例，占2.55%，其中2例患儿父亲为活动性肺结核，2例患儿与祖父（有活动性肺结核）接触密切。

　　1.3纳入和排除标准

　　（1）纳入标准：依据《实用儿科学》[2]，患儿经临床检查、实验室检查后确诊，家长知情且自愿参与本次研究，能够积极配合医师操作。（2）排除标准：先天性疾病患儿、凝血功能障碍患儿、心肝脑肾功能不全患儿等。

　　1.4方法

　　1.4.1研究方法对患儿进行实验室检查，根据检出结果制定科学的治疗方案。

　　1.4.2治疗方法患儿均实施结合规范治疗方案，一般选用异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪胺酰等药物，给予三联用药或四联用药，共计治疗时间6～12个月。其中结核性腹膜炎和胸膜炎患儿加用激素治疗，结核性脑膜炎患儿加用激素、甘露醇、地西泮治疗。与此同时做好饮食规划，加强营养支持。

　　1.5观察指标

　　观察患儿的实验室检查结果和治疗效果，出院后开展为期6个月的随访工作，了解病情复发情况。

　　2结果

　　2.1实验室检查结果分析

　　157例患儿实验室检查结果如下。淋巴结病理检查及抗酸菌阳性检出116例，占73.89%；淋巴结穿刺液培养出结核分支杆菌复合群1例，占0.64%；淋巴结穿刺液涂片抗酸杆菌阳性检出80例，占50.96%；胃液抗酸杆菌阳性检出2例，占1.27%；大便涂片抗酸杆菌阳性检出1例，占0.64%；腹水抗酸杆菌可见6条＼300视野为1例，占0.64%；胸水涂片抗酸杆菌可见3条/300视野为1例，占0.64%；关节液涂片查抗酸杆菌阳性检出2例，占1.27%；T-SPOT阳性检出57例，占36.31%；CD4细胞计数减少40例，占25.48%；胸水ADA阳性检出2例，占1.27%；血结核抗体阳性检出6例，占3.82%；血沉增快10例，占6.37%；RBC水平减少30例，占19.11%。分析可知，患儿淋巴结病理检查及抗酸菌阳性检出率最高。

　　2.2治疗效果分析

　　157例患儿治疗后治愈64例（40.76%），好转80例（50.96%），死亡13例（8.28%），总效率为91.72%。出院后随访6个月，结果显示复发12例，复发率为7.64%。

　　3讨论

　　结核病是常见的慢性感染性疾病，由结核杆菌引起，患者全身多个器官均可能发病，其中以肺结核最为常见。小儿结核病血行播散、诱发结核性脑膜炎的风险高，早发现、早治疗有利于降低死亡率，改善患儿预后。小儿结核病发病率高，表明年龄越小，结核易感性越高，可能由于小儿时期细胞免疫和体液免疫均处于发育阶段，机体抵抗力低[3]。除外淋巴结核，其他类型结核病发病率下降，接种卡介苗可以增强人体对结核杆菌的抵抗力及相当程度的免疫力。本次研究结果显示，157例患儿中临床分型以淋巴结核、多部位结核合并有免疫缺陷综合症为主，分别占73.89%、7.64%。经治疗后，治愈64例、好转80例，总有效率为91.72%。其中，肺外结核发病率仅为17.19%，分析认为得益于我国实行卡介苗强制免疫，通常认为保护作用可持续10～15年。

　　卡介苗接种是控制结核病最有效的措施之一，但是也可以发生异常反应与并发症，国内文献报道接种卡介苗局部异常发生率为0.05%～0.22%，还可引起淋巴结强反应[4]。但笔者通过本组临床统计发现发生卡介苗异常反应的发生率达50%，其发生的原因可能与名院效应有关，现独生子女经济条件好，父母都希望自己的小孩得到最好的治疗，小孩得病都希望到大的医院诊断及治疗。笔者在基层传染科工作近20年，从未遇过因接种卡介苗出现严重反应的患者，卡介苗接种要求皮内接种，若接种过深或剂量不准确，或是应用了残余毒力较大的菌株或菌苗制造时摇散度不均使菌块过多，容易在淋巴结滞留而引起，只要加强卡介苗接种的管理即可避免发生。

　　多部位结核合并有免疫缺陷综合症12例（7.64%），这部分患者为父母单方或双方存在免疫缺陷，若在孕前进行相关检查，产后属于卡介苗接种的禁忌证，可避免发生。结核抗酸菌检出和典型的结核病病理特征是诊断结核病的金标准，有学者将胃液和脑脊液浓缩后涂片抗酸杆菌检出率为51.4%和34.1%，本组因单独肺结核病例少，胃液抗酸杆菌阳性检查的病例少，共计检出2例，大便涂片查抗酸杆菌阳性1例，胸水涂片查抗酸杆菌1例，关节穿刺涂片查抗酸杆菌2例。结核斑点杂交实验即T-SPOT实验，在结核病诊断方面具有较高敏感度。其原理在于机体被结核分枝杆菌感染后体内淋巴细胞被致敏，当这些已致敏T淋巴细胞再次受到结核菌特异性抗原刺激，就会释放γ-干扰素，通过体外针对特异性抗原刺激后效应T淋巴细胞释放γ-干扰素水平的检测，可判断机体是否感染结核杆菌[5]。单国栋等报道以腹水ADA>18U/L为阳性界值，诊断结核性腹膜炎的敏感度为97.8%，特异度为73.3%。有报道以腹水ADA≥30U/L为阳性界值，敏感度为36.4%，特异性为100%，可见ADA阳性值越高，诊断结核的特异性越高，而敏感性越低[6-7]。本组病例6例结核性胸膜炎及2例结核性腹膜炎/肠结核中，ADA异常2例。

　　血结核抗体阳性说明感染过结核，结核杆菌是胞内寄生菌，机体抗结核免疫主要是细胞免疫，决定细胞免疫强弱的主要是T淋巴细胞亚群的比例和功能，CD4T细胞是机体针对结核杆菌的细胞免疫中的主要细胞。结核杆菌最初存在于巨噬细胞中，递呈分支杆菌抗原给CD4细胞，CD4T细胞产生IFN-γ等细胞因子促进巨噬细胞的生长，使其能抑制结核杆菌的生长，因此这些细胞在抗结核感染保护中非常重要[8]。CD4T细胞在激活和趋化巨噬细胞、促进巨噬细胞完全杀灭结核杆菌等方面起到重要作用，CD4T细胞诱导细胞免疫应答，对于抑制结核杆菌的感染必不可少。结核病表现为CD3、CD4细胞数量明显减少，体液免疫增强，本组病例中合并先天性免疫功能缺陷者通常表现为细胞免疫功能减低。

　　综上所述，小儿结核病以淋巴结核居多，及时规范治疗有利于改善预后效果。加强卡介苗的接种管理与孕前相关健康检查，可降低小儿结核病发病率。

　　参考文献

　　[1]蔡长凤.健康教育在小儿结核病中的重要性[J].吉林医学，2011，32（33）：7191.

　　[2]吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2008：1171.

　　[3]甘路民，罗如平，刘静，等.小儿结核性脑膜炎误诊23例分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（12）：2950-2951.

　　[4]蒋洪燕.56例小儿结核病误诊误治原因分析[J].中国保健营养（中旬刊），2014，24（1）：291.

　　[5]蔡长凤.健康教育在小儿结核病中的重要性[J].吉林医学，2011，32（33）：7191.

　　[6]庄晓玲.小儿结核性脑膜炎临床分析[J].中外医学研究，2011，9（33）：141-142.

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