B超联合X线在经皮肾镜治疗复杂肾结石的应用体会

　　【摘要】 目的：评价B超联合X线在经皮肾镜治疗复杂肾结石的应用效果。方法：选取2012年 

　　1月-2015年12月本院泌尿外科拟经皮肾镜治疗的复杂肾结石患者252例作为研究对象，将患者分为两组，每组各126例，其中联合组在B超联合X线引导下手术，对照组不使用B超，单纯采用X线引导下手术。比较两组患者各指标的差异。结果：联合组手术时间、并发症发生例数均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者术中出血量、肾盂瘘管留置时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：B超联合X线在经皮肾镜治疗复杂肾结石，可降低并发症发生风险，缩短手术时间。 

　　【关键词】 肾结石； 经皮肾镜； B超； X线 

　　泌尿系结石是临床常见病，是泌尿外科收治患者最多的病谱，我国是泌尿系结石高发国家，发病率可达1%～5%，年新增发病率（150～200）/10万，约1/2为肾结石，近年来上尿路结石明显增加，部分南方省份发病率5%～10%[1-2]。肾结石以腰痛、泌尿系感染为主要症状表现，约1/5需住院治疗，其中绝大多数需手术治疗[3]。肾结石治疗方法主要包括体外冲击碎石术、经皮肾镜取石术等、开放手术等，过去经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石难度较大，近年来皮肾镜技术的发展迅速，适应证不断扩大，已可用于绝大多数复杂肾结石治疗[4-5]。为保证手术安全，经皮肾镜治疗结石需在B超声或X线监控下完成。目前，关于关于两种监视技术优劣尚无明确定论。2012年1月-2015年12月，本院选取B超联合X线在经皮肾镜治疗的复杂肾结石患者126例作为研究对象，评价B超联合X线应用价值。 

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 选取2012年1月-2015年12月本院泌尿外科拟经皮肾镜治疗复杂肾结石患者作为研究对象。纳入标准：（1）临床确诊；（2）服用手术治疗指征，无禁忌证；（3）经B超、IVP、CT诊断确诊；（4）择期手术；（5）知情同意。共纳入患者252例患者，其中男120例，女132例；年龄20～73岁，平均（44.3±7.5）岁；合并输尿管结石64例（左侧34例、右侧30例）；左肾结石 

　　131例、右肾结石121例；结石横径3.1～5.5 cm，平均（3.7±0.5）cm；鹿角型结石69例，马蹄肾结石2例，有开放手术取石术史24例，多发结石44例，脓肾结石39例；临床表现：血尿202例，腰痛 

　　231例，尿常规WBC阳性184例，尿培养病原菌阳性35例；合并肾积水217例。据入院顺序将患者分为对照组、联合组各126例，两组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 

　　1.2 方法 

　　1.2.1 联合组 B超联合X线引导下手术，腰硬联合麻醉或气管内全麻，截石位，膀胱镜下逆行造影插置入F5输尿管导管，至肾盂，留置18号尿管，换俯卧位，下腹部垫一小枕，术中在B超和X线联合下定位穿刺通道，肋10～12肋下缘穿刺，联合监测下成功经穹窿部穿刺进入集合系统后，拔出针芯，若见脓液或尿液流出，提示穿刺成功。留置斑马导丝，X线再次验证导丝进入集合系统，以筋膜扩张器逐步扩张通道，并留置F16-F20 peer-away鞘，以“李逊镜”观察通道，调整深度。冲洗后，探查结石，吸取脓液。以EMS3气压弹道联合超声碎石，水流冲出或取石钳取出。取石完毕后，再次应用X线复查了解有无结石残留，根据结石情况，必要时可予以另外建立1～3个穿刺通道。待结石清除完全，予以留置F6双“J”管及F16肾造瘘管。常规应用抗生素、止血药物，绝对卧床休息3 d。术后5 d复查KUB，了解肾造瘘管位置及结石残留情况，拟定是否需要进行Ⅱ期PCNL手术或ESWL术。 

　　1.2.2 对照组 不使用B超，单纯采用X线引导下定位穿刺点及穿刺通道，余手术方法同前。 

　　1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、造瘘管留置时间、术后住院时间、并发症发生率。 

　　1.4 统计学处理 收集数据建立WPS xls数据表，以SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验或非参数检验，计数资料以例表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1 两组患者手术与康复情况比较 联合组手术时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术中出血量、肾盂瘘管留置时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。 

　　2.2 两组患者并发症发生情况比较 联合组并发症发生例数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。 

　　3 讨论 

　　经皮肾镜取石术是当前大部分肾结石治疗的首选术式，有报道称结石清除率可达95%以上，本次研究也证实了这一点[6]。但对于复杂肾结石，采用经皮肾镜取石术风险仍较高，并发症发生风险较高，其中甚至存在致死性并发症，如急性出血相关并发症、急性肾损伤，全身性脓毒血症等。经皮肾镜取石术操作过程需要特殊的体位，在肾脏内进行穿刺、扩张以及碎石等各种操作，穿刺、碎石冲击，力度、角度不易控制，易出现胸膜损伤、出血、集合系统穿孔、灌洗液外渗等一系列并发症，故在术中，尤其是建立穿刺通道过程中进行影像学实施监视非常必要[7-9]。 

　　目前，经皮肾镜取石定位方法主要为X线、B超，两种方法各有优劣。在经皮肾手术的早期，以X线引导下的穿刺造瘘较多，该术式的优点在于：（1）直视下观察穿刺部位及深度；（2）实时全程监控通道扩张过程；（3）术后复查结石残留情况，提高结石清除率[10]。但随着超声应用的普及，越来越多数学者认为，相较于X线，B超引导更方便、直观、准确、无害、动态、高效[11-12]。一项经皮肾镜取石术在俯卧位对比研究显示，B超引导穿刺较X线，可有效提高穿刺成功率，缩短穿刺时间、术中出血[13-15]。但B超有一定的缺陷，如肥胖，肋骨的干扰等，导致清晰度欠佳；多发结石导致超声无法穿透，不利于穿刺最佳造瘘通道；术后因肾周渗液影响，不利于了解结石残留情况，刘庆祚等[16]研究证实了这一点，其认为调整超声定位位置，有助于提高超声引导效果，但这并不能完全克服超声固有缺陷。本次研究对比X线联合B超、单独应用X线手术，结果证实联合操作可有效缩短手术时间，这与联合操作发挥了B超优势有关。 

　　联合B超与X线主要优势：（1）取长补短，最大限度显示结石，发挥X线穿透能力强、B超直观动态优势，配合操作，可术前明确结石分布、大小，术后评价结石清除效果，无论是深处结石还是X线阴性结石，都可获得显示[17-18]；（2）B超引导穿刺，可观察机械移动全过程，使操作更加精确，B 超还可获得实时三维立体信息，通过检测声阻抗，显示肾脏实质，分辨结石，为手术提供立体定位指导，可提高穿刺成功率[19]；（3）在取石中，采用B超动态检测，可明确解剖关系，指导碎石操作，显示器械与结石关系，精确操作，避免误伤；（4）部分操作，采用B超替代，可减少X放射剂量，减少放射损伤[20]。 

　　综上所述，B超联合X线在经皮肾镜治疗复杂肾结石，可降低并发症发生风险，缩短手术时间。 

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