三叉神经痛微血管减压术后发热原因分析及防治策略

　　【摘要】 目的：探讨三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛患者术后发热原因，从而指导临床治疗。方法：收集本科近5年来实施三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的患者共841例，分为A组（常规应用抗菌药物组）、B组（临时应用抗菌药物组），对其发热比率、感染比率进行分析，并深入分析其发热原因，探讨其治疗策略。结果：两组患者发热率比较差异有统计学意义（P<0.01）；两组患者感染率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：行微血管减压术后，过多的应用抗菌药物对预防颅内感染并无多大的意义；对于术后出现发热的患者，积极早期行腰椎穿刺脑脊液实验室检查必不可少；但由于颅内感染一旦确诊，将有可能造成非常严重的后果，因此，一旦高度怀疑颅内感染，建议早期积极应用抗菌药物进行干预。 

　　【关键词】 微血管减压术； 发热； 颅内感染； 原因 

　　原发性三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛为常见病、多发病，由于其疼痛剧烈，故又被称为“天下第一痛”[1]，严重威胁着人类的身心健康。对于其治疗，多采用乙状窦后入路微血管减压术（MVD）[2]，多数患者可取得良好的手术效果；但术后部分患者出现不同程度的发热，严重者出现可怕的颅内感染，仍需进一步讨论；对此，笔者进一步综合分析其发热原因，针对不同的发热原因，探讨其防治策略。 

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 收集2010年1月-2015年12月本科实施MVD术（或三叉神经感觉根部分切断术）的三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛患者共计841例，其中三叉神经痛患者511例，面肌痉挛患者326例，舌咽神经痛患者4例，其中男396例，女445例，年龄23～79岁，平均57.3岁。将所有患者分为两组：其中2010年1月-2012年7月的患者为A组（常规应用抗菌药物组）425例，男201例，女224例，平均年龄（56.9±3.27）岁；2012年8月-2014年10月的患者为B组（临时应用抗菌药物组）416例，男195例，女221例，平均年龄（55.1±2.49）岁。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 

　　1.2 方法 所有患者均实施MVD术（剔除复发后实施二次手术的病例），均置入涤纶棉减压（剔除仅实施感觉根部分切断术的病例），从打开硬膜至硬膜缝合完成，均不超过1 h；另外，对于开放乳突气房的患者，均采用骨蜡严格封闭，随后应用双氧水、生理盐水反复冲洗三遍，以免打开硬膜后造成颅内感染；污染的器械全部更换。A组在常规切皮前30 min静滴抗菌药物基础上，术后常规使用同一抗菌药物静滴5 d；B组常规切皮前30 min静滴抗菌药物，术后仅24 h之内临时使用一次抗菌药物。 

　　1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　A组425例患者中，共97例（22.82%）出现发热症状；其中确诊颅内感染病例22例（5.18%），其中细菌性脑膜炎20例、脑脓肿/硬膜下脓肿 

　　2例；术后吸收热64例；皮下积液4例；上呼吸道感染5例；肺部感染1例；泌尿系统感染1例。B组416例患者中，共132例（31.73%）出现发热症状；其中确诊颅内感染病例21例（5.05%），其中细菌性脑膜炎20例、脑脓肿/硬膜下脓肿 

　　1例；术后吸收热97例；皮下积液3例；上呼吸道感染7例；肺部感染2例；泌尿系统感染2例。两组患者发热率比较差异有统计学意义（ 字2=8.4174，P<0.01）；两组患者感染率比较差异无统计学意义（ 字2=0.0071，P>0.05）。 

　　3 讨论 

　　原发性三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的病因复杂，多数学者认为神经入脑干区域存在动脉血管压迫，是其主要因素，因此，多数患者实施微血管减压术有效。本科从80年代开始实施微血管减压术（MVD），有着丰富的手术经验，并且曾对MVD术后无效的原因曾予以分析[3-4]，但在良好的手术效果之后，部分患者合并不同程度的术后发热，甚至合并颅内感染，从而给患者带来一定程度的痛苦及负担。 

　　笔者对841例实施MVD手术的患者进行回顾性分析，发现术后常规使用抗菌药物静滴5 d，与术后仅24 h之内临时使用一次抗菌药物组比较，颅内感染率无统计学差异（P>0.05），术后发热率存在统计学差异（P<0.05），说明术后过多的使用抗菌药物，对颅内感染的预防是没有必要的；但两组数据中，术后发热的统计却存在明显的差异，对于发热的原因，将进行进一步分析。 

　　3.1 术后吸收热 占据MVD术后发热比例第1位，可分为早期吸收热、晚期吸收热两类；发生时间分别为术后1～3 d、4～7 d；而对于术后晚期吸收热的正确诊断，至关重要，因为该时间段与颅内感染所致发热的时间段相重叠，与简智恒等[5]所得结论基本相同；结合患者的临床症状（如头痛、头晕、恶心等）、体征（如颈抵抗、意识障碍、新发的神经系统体征等）以及影像学资料，无法做出正确诊断；应结合外周血常规白细胞及中性粒细胞计数、降钙素原检查，以及腰椎穿刺脑脊液压力、常规、蛋白定量等检查，综合做出诊断；其中，腰椎穿刺脑脊液实验室检查是必不可少的项目；但如果患者意识状态进行性下降，在腰穿之前首先行颅脑CT检查是有必要的；患者术后一旦合并发热，尤其对于术后第5天左右出现的发热，无法排除颅内感染因素时，均应该劝导患者行腰椎穿刺检查；根据脑脊液及外周血实验室结果，在排除颅内感染之后，无需使用抗菌药物，可多次腰穿释放脑脊液，从而使得患者临床症状（如发热、头痛、颈抵抗等）得以逐步缓解。值得一提的是，笔者多采用每日一次腰椎穿刺，释放脑脊液，同时观察患者脑脊液性状、颅内压力、脑脊液白细胞数目等项目，指导患者临床恢复及预后，一般每次释放脑脊液不超过30 mL，脑脊液白细胞数目、多核细胞数目及脑脊液蛋白指标均进行性下降，从而初步估计预后良好。 

　　3.2 颅内感染 术后颅内感染不太常见，但由于它可能对患者造成严重后果，因此，对于术后颅内感染的早期诊断，至关重要；单纯依靠患者的临床症状、体征，难与术后晚期吸收热相鉴别，应该结合外周血白细胞、中性粒细胞计数、颅脑CT或MR检查，以及腰穿压力、脑脊液实验室检查，必要时需要予以细菌学培养，从而尽早确诊、尽早治疗；值得一提的是，有时候脑脊液细菌学培养需要一定的时间，而且有时候难以培养出阳性结果；此时，如果患者的各项临床数据，无法排除颅内感染时，应该坚持宁左勿右的原则，早期应用抗菌药物治疗；多采用三代头孢菌素或万古霉素药物，抗感染治疗；由于颅内感染的危害较大，严重时可能危及患者生活，因此，必要时可两种抗菌药物联合使用。 

　　3.2.1 细菌性脑膜炎 如果患者的临床症状、体征以及腰穿脑脊液检查，均支持颅内感染的诊断，而颅脑CT或磁共振无异常改变，此时应确诊为细菌性脑膜炎。对于可能的感染途径，有助于选用抗菌药物：呼吸道细菌（如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、链球菌）可能通过脑脊液鼻漏或耳漏途径感染；而葡萄球菌和革兰氏阴性细菌，多见于脑脊液切口漏途径感染。对于脑脊液漏的患者，是否应该预防性应用抗菌药物，目前存在一定的争议[6]；由于一旦合并颅内感染，将给社会及患者家庭造成沉重的负担，因此，多采用预防性应用抗菌药物；在应用抗菌药物的同时，积极的病因治疗必不可少；如果存在脑脊液漏，经保守治疗无效，应积极劝导家属行修补手术。 

　　3.2.2 脑脓肿/硬膜下脓肿 术后脑脓肿、硬膜下脓肿多发生于年龄较大、体质相对较差的患者；可有伤口感染的迹象；文献[7-8]报道，脑脓肿或硬膜下脓肿的发生，多与革兰氏阴性需氧菌或皮肤菌群为致病菌；由于脑脓肿、硬膜下脓肿可不与蛛网膜下腔相通，因此，脑脊液白细胞计数可能不会升高[9-10]；此时，积极的影像学检查必不可少。对于脑脓肿的治疗方案大致相同：如果脓肿较小，采用有效抗菌药物治疗即可，多采用三代头孢治疗，必要时可联合万古霉素治疗[11]；如果脓肿较大、且局限，此时行脑在患者全身状况允许的情况下，尽早行脓肿清除术比较适用，术中留取合适的标本行细菌学培养，术后采用有效抗菌药物治疗；待其培养标本回报后，根据结果再调整抗菌药物。 

　　3.3 皮下积液 术后皮下积液的发生，多是由于缝合技术原因所导致；马玉召等[12]亦对皮下积液情况进行综合分析；首先硬膜应该做到无漏水缝合，若术后发生皮下积液，可采用局部加压包扎、腰椎置管降低颅内压的治疗方案[13]，可降低脑脊液压力、减少脑脊液漏出、促进瘢痕形成等，从而促进硬膜、肌肉粘连、愈合；而术中硬膜的严密缝合（必要时可取肌肉筋膜修补缝合），以及肌层的无张力、严密缝合，对于预防皮下积液的发生至关重要。另外，如果为了降低预防脑组织水肿而在围手术期使用类固醇激素，则有可能对硬膜和蛛网膜的愈合产生不利影响[14]。另外，赵杰等[15]通过大量手术证实，对于全脑蛛网膜下腔包括的保护，亦可以有效地减少术后并发症的出现，并缩短治疗时间，减少患者痛苦。 

　　3.4 术中乳突气房开放的处理 一旦乳突气房打开，均应采用骨蜡严格封闭，随后应用双氧水、生理盐水反复冲洗三遍，以免打开硬膜后造成颅内感染；污染的器械全部更换；另外，由于手术时间因素对发生感染亦可能为重要因素，因此，从打开硬膜，到缝合硬膜完毕，均在1 h内完成，从而减少术野暴露时间，减少感染率。 

　　3.5 上呼吸道感染 值得一提的是，患者发生上呼吸道感染的时机，多在季节交替、气温骤变的情况下；患者经历手术、全麻应激等因素，在全身抵抗力下降的情况下，呼吸道病毒趁机大肆繁殖，从而导致上感发生。患者除了存在发热症状外，亦存在上呼吸道感染的表现，如流涕、咳嗽等症状；此时应积极针对性治疗。 

　　3.6 肺部感染 上感患者一般情况进一步变差，则有可能发展至肺部感染；该病例亦发生在年龄较大、体征相对较差的患者；对于肺部感染的患者，积极的痰培养、痰涂片，同时行药敏试验，从而指导临床用药；在药敏试验结果出来之前，可应用广谱抗菌药物，防治肺部感染；待药敏结果回报后，根据药敏结果，及时调整抗菌药物。 

　　3.7 泌尿系统感染 由于所有手术的患者，需要全身麻醉、术前留置尿管，从而增加了泌尿系统感染率；患者除了发热外，还可存在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；因此，留置尿管前充分、仔细消毒，严格无菌操作，术后尽早拔出尿管，对降低泌尿系统感染率均有所帮助。一旦确诊泌尿系统感染，均应尽早拔出尿管，并早期应用抗菌药物，并嘱患者多饮水、冲刷尿道，均对治疗有帮助。 

　　MVD术后潜在并发症很多，而术后发热的原因众多，均应积极找寻发热原因[16-17]，无菌性脑膜炎亦是临床应该注意的问题之一[18]；首先尽早排除或确诊颅内感染，从而进行相关治疗。另外，有学者认为，常规生理盐水+庆大霉素冲洗，对预防颅内感染有一定的帮助[19]；而本科仅采用生理盐水进行冲洗，对此，笔者下一步也将进行进一步试验。楚燕飞等[20]亦大量分析了幕下开颅手术并发症，重点分析了发热的原因。一致认为，由于颅内感染一旦确诊，将有可能造成非常严重的后果，因此，一旦高度怀疑颅内感染，建议坚持宁左勿右的原则，早期积极应用抗菌药物进行干预，尽量避免出现严重后果。 

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