中重度慢性阻塞性肺疾病缓解期患者的自我管理初步探索

　　【摘要】 目的：评价中重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）缓解期患者自我管理的效果，达到减少急性发作次数、提高生活质量的目的。方法：将110例中重度COPD缓解期患者随机分成两组，对照组60例予常规西药治疗，观察组50例在对照组治疗基础上加用自我管理。观察两组COPD急性发作次数、住院次数、医疗费用、症状控制时间、肺功能和CAT评分等变化情况。结果：观察组的COPD急性发作次数、住院次数、医疗费用、CAT评分每天分数均值均明显少于对照组（P<0.05）；对照组治疗后FEV1和FEV1/FVC较治疗前明显降低（P<0.05），其中FEV1/FVC降低更明显，与观察组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：自我管理能明显减少中重度COPD缓解期患者急性发作次数、住院次数、医疗费用，改善患者肺功能和提高患者生活质量。 

　　【关键词】 中重度慢性阻塞性肺疾病； 缓解期； 自我管理； 临床效果 

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见的慢性疾病，2000年我国统计数据显示，中重度COPD在我国的主要致死病因中排第三位（17.6%），可见COPD仍是危害我国人民健康的主要疾病之一[1]。《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）提倡加强COPD患者的管理[2]，提高患者对疾病的认识及患者自身处理疾病的能力，做到早预防、早治疗，减少COPD的反复加重，维持疾病的稳定，达到延缓患者肺功能下降、提高患者生活质量的目的。因此，COPD的防治重点应该放在疾病的早期阶段，而不是等到患者出现严重呼吸困难甚至呼吸衰竭时再进行治疗[3]。但在日常临床工作中接触到的COPD患者大部分已经进入中重度阶段，如何控制好中重度COPD患者的病情是呼吸内科医生必须面对的难题。本次研究是通过对中重度COPD缓解期患者采用自我管理措施，旨在减少患者急性发作次数、提高患者生活质量。 

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 选取2012年12月-2015年12月在本院内科门诊就诊的患者，通过病史、体检、X线检查、肺功能等检查，均符合全国呼吸疾病学会关于《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》制定诊断标准[5]。肺功能的FEV1范围为30%～80%。排除标准：合并糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管意外、肾功能不全。本研究共选取患者110例，随机分为两组。对照组60例，男55例，女5例；年龄62～83岁， 

　　平均（73.16±4.43）岁；病程10～21年，平均（10.21±4.39）年；观察组50例，男47例，女3例；年龄65～84岁，平均（72.94±5.88）岁；病程11～23年，平均（10.70±5.33）年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 

　　1.2 方法 

　　1.2.1 对照组 予以患者每天吸入盐酸噻托溴铵（思力华）18 ?g，另外进行对症处理，加强营养支持等措施。 

　　1.2.2 观察组 在对照组的基础上加用自我管理方法。首先由经过专业培训的呼吸科专科医生和护士采用图片、宣传手册、讲座和影像播放等形式有针对性对患者及其家属进行自我管理内容的教育和指导。帮助患者及家属熟识自我管理具体内容，并能在日常生活中开展疾病的自我管理。另外，笔者编写和印制《自我管理小册子》，并建立整套中重度COPD患者自我管理实施方案，内容包括：（1）避免接触有害气体或颗粒；（2）健康饮食；（3）劳逸结合；（4）指导呼吸功能锻炼；（5）缓解压力；（6）预防呼吸道感染；（7）长期氧疗；（8）了解COPD急性加重的临床表现；（9）学会最基本的、切实可行的判断病情轻重的方法，如使用CAT（COPD评估测试问卷）评分进行病情评估；（10）知道什么情况应去医院就诊或急诊；（11）药物治疗。研究过程中患者再根据《自我管理小册子》的指导在日常生活中进行自我管理，引导患者积极参与到疾病的管理当中。 

　　1.3 效果评定 对每例患者进行研究的时间为 

　　1年，研究期间每例患者发一份CAT评估测试问卷，每天进行自我评分。并发一份表格记录患者治疗期间急性发作次数、住院次数、医疗费用、每次住院症状控制时间及CAT评分，表格每两周复诊时收集。肺功能检测，即一秒用力肺容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）和一秒用力肺容积/用力肺活量（FEV1/FVC），分别于观察前和观察后各做一次。 

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1 两组治疗后相关情况比较 观察组在COPD急性发作次数、住院次数、医疗费用、CAT评分每天分数均值均明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组每次住院症状控制时间也少于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。[注：研究过程中对照组有5例患者中途退出，其中4例对长期吸入盐酸噻托溴铵（思力华）的治疗方法不认可，坚持认为缓解期不应使用药物，1例转到其他医院治疗。观察组3例患者中途退出，其中1例因为经济原因，2例因住处远复诊不便转到就近医院继续治疗。] 

　　2.2 两组治疗前后肺功能情况比较 对照组治疗后FEV1和FEV1/FVC均明显降低，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后3项肺功能指标也有所降低，但与治疗前比较差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组治疗后FEV1/FVC降低更明显，与观察组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 

　　3 讨论 

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防和治疗的疾病，该病的特点是气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。通过采用教育与管理的方式可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，能更好地进行疾病预防和配合治疗，减少反复加重、维持病情稳定、提高生活质量[4]。同时COPD又是一种复杂的危害极大的常见慢性呼吸系统疾病[5]。中重度COPD患者在呼吸驱动、气道顺应性、气道阻力、呼吸肌肉力学方面存在明显改变，这些改变促使COPD患者的病情不断向肺功能减退、呼吸衰竭阶段恶化进展[6]。加上中重度COPD多发病于60岁以上，老年人体质会逐渐转差，抵抗力下降，一旦急性发作，极容易复发[7]。近年来国内外以自我管理理论为基础的慢性病自我管理项目，已成功用于糖尿病、高血压病、哮喘等一些慢性疾病的教育与管理，表明以患者为主导的自我管理项目可以提高患者自我效能、医疗依从性、健康状况、降低住院率及急诊就诊次数[8]。由于中重度COPD患者大部分时间生活在社区和家庭，其疾病全面有效的控制更加需要患者的自我管理[9]。而自我管理的核心理念恰恰就是强调患者在慢性疾病管理中的中心作用，提高患者自我管理疾病的能力[10]。简单来说COPD自我管理是指通过对COPD患者及其家属实施教育、健康行为指导、情感支持及疾病特殊事件的应对技巧[11]。由于戒烟可控制病情，降低慢阻肺患者急性加重发作的频率，使肺功能得到改善[12]。COPD急性加重频率的增加在一定程度上反映疾病的进展[13]。而感冒是COPD患者肺功能下降的诱发因素，通过减少COPD患者的感冒次数，将延缓肺功能下降速度，从而能够阻止COPD患者的疾病进展[14]。长期家庭氧疗配合呼吸功能锻炼，对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响，可以使因严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力[15]。COPD是一类消耗性疾病，营养不良发生率较高，经常导致呼吸肌肌力下降，营养指导治疗有助于提高其营养水平，有助于呼吸功能恢复[16]。另外该病不断地反复发作，不仅增加了患者家庭的经济负担，而且对其身心与生活质量都造成了严重影响[17]。在医护人员、家属、朋友等鼓励下，积极树立患者战胜疾病的信心，能及时排解患者不良心理障碍，进一步控制疾病发展[18]。刘华等[19]研究也表明有计划的、综合性的COPD 自我管理及康复治疗对于延缓肺功能恶化、缓解呼吸困难症状、增强患者运动和生活自理能力、提高生活质量等有显著的作用，是目前稳定期COPD非药物治疗的主要疗法。国外学者也倡导加强对COPD患者的教育和管理，使患者充分认识疾病才能更好地配合治疗，提高依从性，最终实现提高患者生活质量和减少医疗资源使用的目的[20]。 

　　本研究在规范用药基础上加强自我管理的方法来治疗中重度COPD缓解期患者，其结果揭示观察组在COPD急性发作次数、住院次数和医疗费用均明显少于对照组（P<0.05），表明观察组的患者因为知晓COPD的病因能主动避免接触有害气体或颗粒，从而主动去除危险因素；通过接种肺炎疫苗、接种流感疫苗、避免接触感冒患者、避免置身于感冒病原体污染的环境中，加强自我防护（洗手和戴口罩）等防治措施的，从而减少感染的机会；通过吸功能锻炼和适度的运动训练，提高呼吸肌的运动功能和耐力，从而改善症状提高自身的免疫力；通过生活上更多的关爱，让患者感受到自身的价值，从而能更有效地配合医生进行一系列的干预治疗；由于患者学会了自我控制病情的技巧，因此明显减少急性发作次数；由于急性发作的减少，住院次数、医疗费用也会相应减少。另一方面，本文结果揭示对照组治疗后FEV1和FEV1/FVC比治疗前明显降低（P<0.05），FEV1/FVC降低更明显，与观察组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后 

　　3项肺功能指标也有降低，但与治疗前比较差异均无统计学意义（P>0.05）。这些结果说明因为患者能了解COPD急性加重的临床表现，能在发生急性加重时能进行紧急自我处理；知道在什么情况应去医院就诊或急诊；知道药物治疗的重要性，能坚持在医生指导下按医嘱用药；由于自我管理内容实施的有效开展，能避免肺功能进一步恶化，减慢肺功能的下降速度和维持肺功能的相对稳定。而观察组CAT评分每天分数均值均明显少于对照组（P<0.05），说明由于坚持长期连续的自我管理，能使中重度COPD患者急性发作次数减少，肺功能恶化速度减缓，从而维持患者相对健康的状态，坚持长期连续的自我管理可显著提高COPD缓解期患者的生活质量。 

　　笔者通过建立整套中重度COPD缓解期患者自我管理实施方案，教育患者及家属自我管理的内容，使中重度COPD缓解期患者知晓COPD的疾病原理及取采各项防治措施的目的，充分理解和掌握COPD的治疗、护理、康复知识，学会自我控制病情的技巧，在日常生活中自觉开展自我管理，能调动患者的主观能动性，使他们由被动接受治疗与护理变为主动积极配合，达到去除危险因素、避免诱发原因、增强抗病能力、减慢肺功能下降速度的作用。因此，只要在规范治疗的基础上引导患者开展自我管理，能有效减少患者急性发作频率、住院次数和医疗费用，提高缓解期生活质量和维持病情稳定。 

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