依托咪酯静脉麻醉对腹部手术老年患者血清炎症因子的影响

　　[摘要] 目的 探讨依托咪酯静脉麻醉对腹部手术老年患者血清炎症因子的影响。 方法 选择2013年8月～2014年1月重庆医科大学附属永川医院全麻下行腹部手术的老年患者40例，采用随机数字表法将其分为E组和P组，各20例。两组均采用气管插管全麻，E组采用依托咪酯全凭静脉麻醉，P组采用丙泊酚全凭静脉麻醉。分别于术前24 h（T1）、手术结束时（T2）、术后2 h（T3）、术后24 h（T4）抽取患者外周静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附实验测定白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的浓度。 结果 两组患者T2、T3和T4时点血清IL-6、IL-10浓度均较T1时点显著升高（P < 0.01），T2、T3时点血清TNF-α浓度较T1时点显著升高（P < 0.01），而T4时点与T1时点比较差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者T3时点较T2时点及T4时点较T3时点血清IL-6和TNF-α浓度均显著降低（P < 0.01），T3时点血清IL-10浓度较T2时点升高（P < 0.05）；T4时点血清IL-10浓度较T3时点明显降低（P < 0.01）。E组T2和T3时点的血清IL-6和TNF-α浓度较P组显著增高（P < 0.05），IL-10浓度较P组显著降低（P < 0.05）；两组间其余各时点血清IL-6、IL-10和TNF-α浓度比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 依托咪酯抑制促炎因子的释放和促进抑炎因子分泌的作用较丙泊酚弱，且作用时间较短，在术后24 h无差异。 

　　[关键词] 依托咪酯；老年患者；炎症因子；全凭静脉麻醉 

　　依托咪酯具有良好的镇静催眠作用，起效时间短，对循环和呼吸系统影响小，特别适用于老年患者麻醉诱导[1-4]。由于依托咪酯对肾上腺素皮质功能具有一定的抑制作用，使其在麻醉维持中的应用存在顾虑[5-7]。肾上腺素皮质对机体炎性反应具有调节作用，通过基因水平的调控，可以增强抗炎因子基因转录和合成，抑制致炎因子基因转录及合成，进而达到抗炎的作用。而机体炎性反应强弱不同，又与其术后愈合和恢复都有直接的关系，目前的研究表明炎性反应在与衰老有关的认知功能减退中起着重要的作用[7]。而麻醉药品在使机体意识消失的同时，都会有一定程度的抑制炎性反应作用，因此依托咪酯在应用于麻醉维持过程中对老年患者血清炎症因子的影响仍不明确。Pejo等[8]的研究认为，依托咪酯可以促进IL-10的释放。本研究将依托咪酯静脉麻醉应用于腹部手术老年患者，探讨其对老年患者血清炎症因子的影响，为老年患者麻醉提供参考。 

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 

　　选择2013年8月～2014年1月重庆医科大学附属永川医院（以下简称“我院”）收治的择期行全麻下腹部手术的老年患者40例。入选标准：年龄60～80岁，ASAⅠ～Ⅱ级，手术方式包括腹腔镜下胃癌根治术、腹腔镜下直肠癌根治术和腹腔镜下结肠癌根治术等。排除标准：有中枢神经系统和血液系统疾病；长期服用镇静和抗抑郁药物；严重的肝肾功能损害；有高血压、糖尿病、心脏病和慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。剔除标准：手术时间超过4 h；术中出血量超过600 mL。采用随机数字表法，将所有患者随机分为E组和P组，两组各20例，采用随机对照试验。两组患者年龄、性别、体重、身高、体重指数和受教育年份比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本项研究通过我院医学伦理委员会批准，所有入选病例由患者本人和/或患者监护人签署麻醉知情同意书。 

　　1.2 方法 

　　术前常规禁食12 h，禁饮8 h。采用气管插管全麻，麻醉诱导给予静脉推注戊乙奎醚0.5 mg、咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg（E组）或丙泊酚2 mg/kg（P组），气管插管成功后行间歇正压通气，给予呼吸频率12～16 次/min，潮气量8 mL/kg，吸呼比为1∶2，维持呼气末二氧化碳分压为30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。E组麻醉维持采用持续静脉输注依托咪酯0.6～1.2 mg/（kg·h），P组麻醉维持采用持续静脉输注丙泊酚4～8 mg/（kg·h），两组均静脉输注瑞芬太尼10～20 μg/（kg·h），间断静脉推注罗库溴铵0.3 mg/kg手术结束前10 min停用瑞芬太尼及丙泊酚，给予静脉推注舒芬太尼0.2 μg/kg。术后给予静脉自控镇痛（PCIA）。PCIA配方：舒芬太尼0.1 mg+曲马多200 mg+地佐辛5 mg+昂丹司琼8 mg+0.9%生理盐水90 mL。 

　　1.3 观察指标 

　　手术开始前24 h（T1）、手术结束时（T2）、术后2 h（T3）、术后24 h（T4）分别采集两组患者外周静脉血，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的浓度，操作方法严格按照试剂盒说明书进行。观察并记录两组患者手术时间、苏醒时间、补液量、出血量、尿量、瑞芬太尼用量及罗库溴铵用量。 

　　1.4 统计学方法 

　　采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1 两组术中一般情况比较 

　　所有病例均顺利完成手术。P组中1例患者因手术时间超过4 h而剔除研究。最终E组20例和P组19例纳入本研究。两组患者手术时间、苏醒时间、输液量、出血量、尿量、瑞芬太尼用量及罗库溴铵用量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。 

　　2.2 两组不同时点炎症因子浓度比较 

　　两组炎症因子组内比较：两组患者T2、T3和T4时点血清IL-6、IL-10浓度较T1时点显著升高（P < 0.01），T2、T3时点血清TNF-α浓度较T1时点显著升高（P < 0.01），T4时点血清TNF-α浓度与T1时点比较，差异无统计学意义（P > 0.05），T3时点患者血清IL-6和TNF-α浓度较T2时点显著降低（P < 0.01），T4时点血清IL-6和TNF-α浓度较T3时点显著降低（P < 0.01），T3时点IL-10浓度较T2时点升高（P < 0.05），T4时点IL-10浓度较T3时点明显降低（P < 0.01）。组间比较：E组患者T2和T3时点的血清IL-6和TNF-α浓度较P组显著增高（P < 0.05），IL-10浓度较P组显著降低（P < 0.05）；两组间其余各时点患者血清IL-6、IL-10和TNF-α浓度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。3 讨论 

　　手术创伤程度及麻醉因素均与炎症因子密切相关，而不同麻醉方法和麻醉药对炎症因子的影响也不同[9-10]。老年患者心血管储备功能下降，在遭受手术刺激时应激反应更为强烈，更容易发生心肌缺氧、脑血管意外等[11]。机体的炎症因子水平与免疫功能也密不可分[12]，炎性程度增强，则免疫功能降低；反之，炎性程度下降，机体免疫功能增强。同时，目前的研究认为，老年患者术后早期认知功能障碍与机体炎症因子的水平相关，炎症因子水平的增高，可一定程度增加术后早期认知功能障碍的发生率[13]。 

　　IL-6是炎症因子的主要成员，是一种多功能炎性细胞因子，其与手术应激导致的炎性反应水平直接相关，可以直接反映炎症的严重程度[14]。TNF-α是一种单核因子，主要由单核细胞和巨噬细胞产生，手术和麻醉药都可刺激其产生，其为一多效性的炎症因子，对机体几乎所有器官都可产生作用。IL-10则为炎性抵制因子，主要有免疫调节和抗炎作用，可抑制炎性细胞因子的合成和分泌[15]。本研究结果显示，两组患者手术结束时及术后血清促炎因子IL-6及TNF-α的浓度均升高，且在手术结束时其浓度较高，随后逐渐恢复，术后24 h的促炎因子TNF-α恢复至术前水平。此外，采用依托咪酯的E组患者在手术结束时和术后2 h的IL-6及TNF-α均高于采用丙泊酚的P组患者。考虑原因可能由于手术刺激对炎症因子释放有持续的促进作用[16-17]，手术结束以后其主要的手术刺激结束，因此炎症因子逐渐恢复正常。此外，与术中使用依托咪酯对炎症因子的抑制作用较丙泊酚弱也可能有密切的关系。两组患者手术结束时和术后2 h血清IL-10浓度均比术前增高，在术后2 h达到较高水平，随后逐渐下降，依托咪酯组的患者在手术结束时和术后2 h IL-10浓度均低于丙泊酚组。考虑原因可能由于手术刺激和炎症因子的释放引起抑炎因子的分泌，特别是炎症因子的释放进一步刺激IL-10的分泌，此外，依托咪酯对抑炎因子的抑制作用较丙泊酚强。IL-10作为一种典型的抑炎因子，可通过抑制促炎因子的释放来减轻炎性反应[18]。陈龙等[19]动物实验结果认为丙泊酚可显著抑制IL-10的上升。因此，依托咪酯对抑炎因子的抑制作用较丙泊酚强的原因可能由于依托咪酯一定程度上可抑制肾上腺皮质功能，使得皮质醇分泌减少，导致炎性反应增强，即表现为促炎因子释放增多和抑炎因子减少。在术后24 h，依托咪酯对炎症因子的作用和丙泊酚相似，除了麻醉药品代谢原因，也可能与依托咪酯对肾上腺皮质抑制短暂可逆有关[20-21]。 

　　从本研究可以看出，纵然依托咪酯对肾上皮质的抑制作用可能较为短暂，但在对于炎症因子释放的过程中，与丙泊酚对比仍然起了一定作用，但是皮质醇在整个反应过程中，具体起到了多大作用以及作用机制，仍需要进一步研究。基于安全角度的考虑，研究选择了小于4 h的手术，结果显示在术后24 h这种差异就已经消失，但是对于大于4 h的手术，如果选择依托咪酯静脉麻醉，对机体炎性反应的影响就不得而知。同时，炎性反应与患者术后功能恢复有直接关系，现有的研究认为炎性反应与术后认知功能的减退都有密切关系[22]，依托咪酯在术中对炎症因子的作用，对患者术后早期的认知功能是否产生影响，也需要我们进一步地研究。研究中炎症因子的选择为外周血采集，在整个手术过程中，因为手术的刺激导致血管通透性增加，中枢系统的炎性反应是否因此增加仍不清楚。 

　　综上所述，依托咪酯静脉麻醉应用于小于4 h的腹部手术老年患者中，其抑制促炎因子的释放和促进抑炎因子的分泌作用较丙泊酚弱，其作用时间较短，在术后24 h无差异。两者均可相对安全地应用于静脉麻醉，但是对于大于4 h的手术，仍需要谨慎使用。 

　　[参考文献] 

　　[1] Zed PJ，Abu-Laban RB，Harrison DW. Intubating conditions and hemodynamic effects of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department：an observational cohort study [J]. Acad Emerg Med，2006，13（4）：378-383. 

　　[2] Ray DC，Mckeown DW. Etomidate for critically ill patients. Pro：yes we can use it [J]. Eur J Anaesthesiol，2012，29（11）：506-510. 

　　[3] 张在斌，杨进国，朱辉，等.依托咪酯、丙泊酚复合诱导对患者气管插管时应激反应的影响[J].临床肺科杂志，2015， 20（4）：759-760. 

　　[4] 颜景佳，赵桀，王金珠，等.靶控输注依托咪酯用于老年患者全麻诱导[J].临床麻醉学杂志，2014，30（2）：128-130. 

　　[5] Oglesby AJ. Should etomidate be the induction agent of choice for rapid sequence intubation in the emergency department？ [J]. Emerg Med J，2004，21（6）：655-659. 

　　[6] Lin FQ，Qiu MT，Ding XX，et al. Ephedrine versus pheny-lephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean section：an updated meta-analysis [J]. CNS Neurosci Ther，2012，18（7）：591-597. 

　　[7] de la Grandville B，Arroyo D，Walder B. Etomidate for critically ill patients. Con：do you really want to weaken the frail？ [J]. Eur J Anaesthesiol，2012，29（11）：511-514. 

　　[8] Pejo E，Feng Y，Chao W，et al. Differential effects of etomidate and its pyrrole analogue carboetomidate on the adreno-cortical and cytokine responses to endotoxemia [J]. Crit Care Med，2012，40（1）：187-192. 

　　[9] 徐颖怡，佘守章，张国强，等.两种不同麻醉对Nuss手术单肺通气患儿炎性因子的影响[J].广东医学，2012，33（14）：2143-2146. 

　　[10] 胡媛媛，吕洁萍，田首元，等.七氟醚维持麻醉对心脏瓣膜置换术患者血清超敏肌钙蛋白I、IL-6和TNF-α的影响[J].山西医科大学学报，2014，45（4）：325-328. 

　　[11] Sophie S. anaesthesia for the elderly patients [J]. PaK Medassoc，2010，57（4）：196. 

　　[12] Hovels-Gurich HH，Schumacher K，Vazquez-Jimenez JF，et al. Cytokine balance in infants undergoing cardiac operation [J]. Ann Thorac Surg，2002，73（2）：601-609. 

　　[13] Sanders RD，Avidan MS. Postoperative cognitive trajectories in adults：the role of inflammatory processes [J]. Anesth-esiology，2013，118（3）：484-486. 

　　[14] Ueda O，Tateishi H，Higuchi Y，et al. Novel genetically-humanized mouse model established to evaluate efficacy of therapeutic agents to human interleukin-6 receptor [J]. Sci Rep，2013，3：1196. 

　　[15] Castillo J，Davalos A，Alvarez-Sabin J，et al. Molecular signatures of brain injury after intracerebral hemorrhage [J]. Neurology，2002，58（4）：624-629. 

　　[16] 曹学照.手术创伤对老年鼠术后认知功能损害和海马区炎症因子表达的研究[D].沈阳：中国医科大学，2010. 

　　[17] 周先良，梁尚游，王晓龙，等.后腹腔镜与开放性肾癌根治术对围手术期炎症因子及细胞免疫的影响[J].海南医学院学报，2015，21（12）：1687-1689. 

　　[18] Sabat R，Grutz G，Warszawska K，et al. Biology of interleukin-10 [J]. Cytokine Growth Factor Rev，2010，21（5）：331-344. 

　　[19] 陈龙，朱煊，陈西艳，等.丙泊酚对内毒素性急性肺损伤大鼠血清TNF-α、IL-1β及IL-10的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（8）：815-817. 

　　[20] Payen JF. Etomidate for critically ill patients：let us clarify the debate [J]. Eur J Anaesthesiol，2012，29（11）：504-505. 

　　[21] 吕东森，郭玉花，刘华，等.静脉复合全身麻醉中瑞芬太尼、丙泊酚维持降压幅度10%时的量效关系[J].中国当代医药，2015，22（14）：111-113. 

　　[22] Wright CB，Sacco RL，Rundek T，et al. Interleukin-6 is associated with cognitive function：the Northern Manhattan Study [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2006，15（1）：34-38.