下肢静脉性溃疡的治疗现状

　　摘要：下肢静脉性溃疡（Venous leg ulcer）是下肢慢性静脉功能不全性疾病（chronic venous insufficiency，CVI）的一种常见且难治的并发症之一，中医称“臁疮”、“老烂腿”。下肢静脉血流异常被认为是其主要病因。主要表现为足靴区、内外踝及足背等处皮肤溃疡形成、色素沉着，溃疡可为单发，也可多发。如无特殊治疗，溃疡经久不愈或者反复发作，且有恶变可能[1]。对患者的健康及生活质量造成严重影响，增加患者经济负担[2]。现就该病目前的治疗现状做一综述。 

　　关键词：静脉性溃疡；治疗；现状 

　　1 下肢静脉性溃疡的发病机制 

　　下肢静脉性溃疡是下肢静脉功能不全性疾引起的下肢静脉高压所致。其病因包括深、浅静脉及交通静脉瓣膜功能不全等[3]。其中深静脉返流患者的溃疡发生率要高于单纯性浅静脉返流的患者。Nicolaides 经过研究证明，在深静脉和浅静脉均有返流并同时伴有交通支静脉功能不全时，溃疡的发生率最高达 47%。而仅有浅静脉返流时为 6%；此外肌泵功能的损伤对下肢静脉压也会产生较大影响，肌泵由小腿肌肉及静脉窦组成。静脉窦多位于腓肠肌内，容量接近于心脏，每次收缩可排出小腿总容量约60%的静脉血，有人体“第二心脏”之称[4，5]。正常肢体腓肠肌每收缩一次可使静脉压降低约8kPa，在深静脉功能不全的患者，多伴有腓肠肌功能不足，其射血分数仅为正常者的10%～15%。静脉血逆流程度及腓肠肌射血分数减少程度与静脉性溃疡的发生率存在密切的关系。良好的腓肠肌泵功能，可使中度反流的肢体溃疡发生率由 63%降至30%，严重反流的肢体溃疡发生率由 70%降至 41%[6]。由此可见下肢静脉高压的形成是由静脉瓣膜功能关闭不全造成血液逆流和腓肠肌功能不全最终导致射血分数减少的共同结果。当出现下肢静脉高压时，小腿毛细血管通透性增加，红细胞外溢、纤维蛋白原渗出，形成纤维蛋白复合物沉积于组织间隙。红细胞破坏后含铁血黄素沉积于皮下，阻碍组织与毛细血管进行物质交换。使细胞缺氧，新陈代谢遭到严重破坏，进而引起溃疡形成[7]。 

　　白细胞在溃疡形成中也起了重要作用。白细胞在下肢静脉高压时易于毛细血管后微静脉内发生嵌陷或丢失，且静脉压增高及其他因素可激活白细胞，激活后的白细胞通过吞噬、产生氧自由基、释放蛋白酶和炎性介质引起组织损伤；白细胞的激活可引起静脉壁及瓣膜损伤和重塑， 并在静脉性溃疡中起重要作用[8]。 

　　2 静脉性溃疡的治疗 

　　2.1内科治疗 下肢静脉性溃疡主要由下肢静脉高压所致，所以内科治疗主要以纠正下肢静脉高压为主，包括卧床休息、抬高患肢，避免重体力劳动、长时间站立及久坐，以利于静脉回流。对不伴有明显的动脉性疾病的静脉性溃疡患者，加压法是保守治疗的主要方法，可有效的促进溃疡愈合[9]。目前常用的是多层逐级加压法，其原理是在脚踝至小腿上部逐级施加压力，使静脉返流减少、促进血液回流、增加腓肠肌泵功能，最终达到降低静脉压的目的。药物治疗包括使用抗生素、溶酶体、生长因子等，但疗效有待进一步验证。高压氧治疗对静脉性溃疡也有较好疗效[10]。单纯的内科治疗溃疡复发率较高，主要用于溃疡较小、静脉曲张不明显、病程短、且内科治疗容易愈合的病例。对于需外科手术治疗的病例，术前内科治疗主要以控制炎症、缩小溃疡、降低静脉压为主，为外科治疗创造条件。 

　　2.2外科治疗 内科治疗疗程长，且疗效不确切，患者长远目标仍需借助外科手术治疗。外科治疗可明显缩短溃疡愈合时间，降低复发率。因静脉性溃疡的病因是多方面的，包括深、浅静脉瓣膜关闭不全及交通静脉功能不全等，故其手术治疗也是综合性的。常用手术方式有浅静脉手术、深静脉瓣膜重建术及交通支结扎术，根据患者病情选择综合性手术方式。 

　　2.2.1浅静脉手术 浅静脉手术主要以对曲张浅静脉的处理为主， 作为传统的手术方式，大隐静脉高位结扎剥脱术仍作为主要的手术方式，其疗效好，复发率低 。但其手术时间长、切口较多、术中出血多。近年来 ，各种微创术式逐渐得到推广：腔内激光治疗是治疗浅静脉曲张的最新的微创方法之一，其利用血液中的成分为介质，使静脉壁间接热损伤，破坏血管壁的正常结构，使静脉管壁增厚、 挛缩、 管径变细，加上静脉腔内血栓的协同作用，达到使静脉闭锁的目的。静脉腔内射频闭合术的原理是将射频产生的热能作用于静脉血管壁的内膜及胶原纤维， 产生热凝固效应，使之变性、 挛缩，致静脉腔皱缩， 最终血管纤维化永久闭塞。T. M. Proebstle对225例患者行射频治疗取得了良好疗效[11]。此外泡沫硬化剂疗法及导管电凝术也是治疗下肢静脉性疾病的有效方法。 

　　2.2.2交通静脉结扎术 Hoare等的研究表明70%～100%静脉性溃疡患者伴有交通静脉功能不全。单纯的大隐静脉高位结扎加剥脱术虽对下肢静脉性溃疡有一定治疗作用，但交通静脉的返流未得到彻底解决，这往往成为静脉曲张及溃疡的复发的主要原因。1938年Linton首创了筋膜下交通静脉结扎术（Linton手术），手术方式是在小腿内侧做纵行切口，在深筋膜下结扎离断交通静脉。Linton手术虽经过几次改进，但仍存在手术创伤大、交通支结扎不彻底等缺点。1985年德国外科医师Hauer将腔镜技术引入下肢静脉性疾病的治疗，即（subfascial endoscopic perforator vein surgery，SEPS术）该手术与Linton手术相比手术切口可以远离病灶部位的正常皮肤， 损伤小，切口容易愈合、出血量少，可以为术者提供一个较好的手术视野，所以其交通支的结扎率较高。SEPS手术联合浅静脉手术是治疗静脉性溃疡的最佳选择[12]。 

　　2.2.3深静脉瓣膜处理 目前在深静脉瓣膜的处理上仍存在争议。很多学者认为对于合并深浅静脉功能不全部的患者，仅行浅静脉手术即可达到改善临床症状、促进溃疡愈合的效果，深静脉手术应在浅静脉手术效果不佳时进行[13]。他们认为大隐静脉血液返流可经交通静脉进入深静脉系统，使深静脉压增高、瓣膜功能损害。大隐静脉及曲张浅静脉剥除术即可阻断这种反流，改善深静脉功能。也有很多学者坚持深静脉瓣膜重建术的作用。Makarova筛选了128例患者进行研究[14]发现，对于临床进展型患者（即5年末临床分级升高1 级以上者），仅行浅静脉手术其静脉返流加重率明显高于行深静脉瓣膜修复术组，对于临床进展型患者，单纯行浅静脉手术不能纠正股浅静脉返流，也不能防止病情发展。同时行股浅静脉瓣膜修复术可大大改善远期疗效。目前我国的股静脉瓣膜成形术主要适用于适用于 CEAP 分级 C4 级以上、 造影显示股浅静脉第一对瓣膜存在，且反流程度在 KistnerⅢ～Ⅳ级的患者[15]。 

　　目前，瓣膜功能的重建大都选择在股浅静脉第一对瓣膜进行，因这对瓣膜结构坚韧， 在保持下肢深静脉正常血流动力学方面起着重要作用。目前下肢深静脉瓣膜的手术方法主要有股静脉瓣膜修复术、静脉带戒术、肌袢成形术和带瓣静脉移植术，前三种较常用。1968年Kistner首先开展了静脉腔内瓣膜直视修补术[16]，并取得成功。但该术式需切开血管壁，术中可能损伤瓣膜，术后也有继发血栓可能。1986年张伯根等通过静脉造影对瓣窦远侧静脉宽度、瓣窦、瓣膜三者长度比例关系进行研究，提出了瓣膜相对关闭不全的概念，并设计了环缝缩窄术，以恢复瓣窦宽度明显大于瓣窦远心侧静脉宽度的正常解剖状态。1988年，陈翠菊在张伯根的环缝术上首创“股静脉瓣膜戴戒术”，即利用大隐静脉片环绕股浅静脉第一对瓣膜一圈，并固定缝合于管壁。部分患者行戴戒术后仍会出现造影剂逆流，这种情况往往是因瓣膜不对称所致 ，对此，可采用“股静脉瓣双戴戒术”，即于股浅静脉瓣的第二对或者股总静脉瓣处再次行戴戒术。在临床中，因大隐静脉片作为包窄材料易发生瘢痕增生，遂改用人造血管片，并取得良好效果。对于下肢深静脉瓣膜关闭功能不全，尤其是先天性瓣膜缺如等不适宜行瓣膜重建术时，可考虑行腘静脉外肌襻代瓣膜术，该术式是将半腱肌的肌腱与股二头肌的部分缝合形成肌襻，置于腘动静脉之间，在下肢活动时肌襻与小腿肌肉交替作用，发挥瓣膜样作用，控制了深静脉血液的倒流。蒋米尔等对1291例患者行肌拌术，有效率达90%[17]。对于深静脉瓣缺如或损毁者也可采用自体带瓣静脉段移植术或下肢深静脉移位术。自体带瓣静脉段移植术手术方法是将具有正常瓣膜关闭功能的自体静脉段移植于股浅静脉第一对瓣膜下方，以控制血液返流。下肢深静脉移位术也是有Kistner提出，其方法是将股浅静脉于近侧段切断，远侧断端与具有完好瓣膜功能的大隐静脉或股深静脉做端侧吻合，以获得防止静脉反流的功能。因临床中原发性下肢深静脉瓣膜功能不全患者常合并大隐静脉及股深静脉功能不全，所以适宜做该手术的患者较少。 

　　2.2.4溃疡处理 治疗的过程中，创面的处理也尤为重要，清除溃疡表面腐烂组织及分泌物，定期换药，保持创面干燥。待长出新鲜肉芽组织时可予表皮生长因子涂于创面，促进溃疡愈合。对于溃疡面积较大，估计难以愈合者行皮瓣移植治疗可取的良好疗效[18]。对于溃疡较大的患者也可使用负压辅助闭合技术，该技术可使溃疡充分得到引流，为溃疡创面提供一个洁净的伤口床，有利于预防感染，促进溃疡愈合。蔡秋妮等[19]对37例下肢静脉性溃疡患者行随机对照试验发现，使用封闭负压辅助闭合技术较仅用常规湿性疗法换药者，溃疡愈合时间明显缩短，疼痛程度明显减轻。 

　　3 总结与展望 

　　下肢静脉性溃疡常是多种下肢静脉瓣膜功能不全性疾病共同作用的结果，因此其治疗应根据术前下肢静脉造影的结果选择相应的综合治疗方案，以期达到溃疡愈合的目的。目前我们已经对静脉性溃疡的病因、病理及发病机制有了很多的研究，治疗方法也多种多样，但在如何缩短溃疡时间、减少复发等问题上还需要做进一步研究。 

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