抗感染中心静脉导管致过敏性休克2例

　　[摘要] 中心静脉置管技术成熟，多应用于术后营养支持、内科化疗等方面。目前国内医院多采用抗感染中心静脉导管，因导管内外含氯己定涂层，可显著降低导管相关性感染的发生，但极少数患者存在对氯已定过敏。本文报道置管后发生过敏性休克患者2例，表现为短时间内出现血压下降、意识障碍或皮肤瘙痒及荨麻疹等，分析考虑为氯已定涂层致过敏性休克，经积极抢救治疗后症状消失。说明在置管工作中充分了解患者过敏史及熟练过敏性休克抢救流程尤为重要。 

　　[关键词] 抗感染中心静脉导管；过敏性休克；氯己定 

　　北京大学肿瘤医院（以下简称“我院”）系肿瘤专科医院，中心静脉置管由ICU下属的静脉通路中心承担，每年置管4000例左右。由于肿瘤患者治疗周期长，我院ICU目前多采用抗感染导管，导管抗生素涂层致过敏性休克病例的报道国内不多见。笔者就2011年1月～2013年12月遇到的2例患者进行报道如下： 

　　1 病例资料 

　　1.1 病例一 

　　患者，男，54岁，诊断“胃癌”于2011年5月8日入院；拟2011年5月12日手术，既往无明确过敏史。手术前1日13∶50于我院ICU静脉中心行右锁骨下静脉穿刺。予消毒铺巾，经1%利多卡因局麻后，成功留置抗感染中心静脉导管（美国ARROW，14Gr），深度14 cm。14∶05患者突发意识模糊，面色苍白，呼之不应，立即予吸氧，开放静脉通路，连接心电监护示：心率120次/min，血压74/45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧饱和度为92%；查体听诊双肺呼吸音清，胸廓运动度对称，心律齐；急查血糖8.9 mmol/L；急查床旁胸片未见明确气胸；患者基础血压120/80 mm Hg，存在过敏性休克表现。立即予面罩吸氧（氧流量5 L/min），肾上腺素0.3mg肌注，5%葡萄糖氯化钠溶液500 mL、10%葡萄糖酸钙注射液20 mL加地塞米松注射液10 mg快速静滴。14∶30患者心率105次/min，血压 104/65 mm Hg，血氧饱和度为97%，因休克原因欠明确，为减少过敏源，拔除导管。外科推迟手术时间，该患者5月13日上午（第2日）再次予消毒、局麻后，于我院ICU静脉中心留置普通中心静脉导管（无感染涂层，德国BRAUN，14Gr），置管顺利，无明显不良反应。2011年5月14日行胃癌根治术，5月22日顺利康复出院。 

　　1.2 病例二 

　　患者，女，50岁，诊断“右乳癌”于2013年11月28日入院，既往无明确过敏史。2013年12月1日，11∶00于我院ICU静脉中心行超声定位后右颈内静脉置管。予消毒铺巾，经1%利多卡因局麻后，成功留置抗感染中心静脉导管（美国ARROW，14Gr），深度13.5 cm。11∶18患者出现烦躁不安、全身瘙痒症状，颈部见风团；心电监护示：心率116次/min，血压78/53 mm Hg，血氧饱和度为99%；查血糖、胸片均未见异常，患者基础血压130/70 mg左右；存在过敏性休克表现。予拔除中心静脉导管，鼻导管吸氧（氧流量3 L/min），乳酸林格液500 mL快速静点扩容，肾上腺素0.3 mg肌注，0.9%氯化钠溶液100 mL加地塞米松10 mg静滴。11∶30患者烦躁、瘙痒改善，心率102次/min，血压108/55 mm Hg，血氧饱和度为99%。患者于12月2日上午（第2日）再次予消毒、局麻后，于我院ICU留置普通中心静脉置导管（无抗感染涂层，德国BRAUN，14Gr），置管顺利，无明显不良反应。2013年12月3日行右乳癌改良根治术，12月7日顺利康复出院。 

　　2 讨论 

　　过敏性休克是一种严重的、威胁生命的全身多系统速发变态反应，一般通过Ⅰ型变态反应机制诱发。患者暴露于变态原的环境下，可迅速出现全身皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、血压下降、意识模糊、休克甚至死亡[1-2]；过敏性休克可在最初的几分钟内由最轻微的皮肤症状发展为死亡[3]。 

　　上述2例患者在置管后短时间内出现血压骤降、意识障碍、皮疹等表现，急查血糖、床旁胸片均未见明显异常，过敏性休克基本明确。首先需注意排除操作过程中药物引起过敏性因素：①利多卡因：属于酰胺类局麻药，临床上极少引起过敏反应，且病例二中患者近期行前哨淋巴结活检术曾接触利多卡因局麻，期间无不适；2例患者次日予利多卡因局麻后成功置管，无过敏反应发生，利多卡因导致的过敏除外。②消毒剂：2例肿患者首次置管前多次新辅助化疗病史，门诊多次抽血化验、静脉输液，期间曾反复接触安尔碘皮肤消毒，消毒剂引起的过敏反应可能性不大。2例患者予紧急予拔除导管，积极抗休克治疗后，临床症状缓解、生命体征渐趋稳定；待第2日于同等治疗条件下再次留置普通中心静脉导管（无抗生素涂层，德国BRAUN，14Gr），全过程无明显不良反应。综上，临床考虑抗感染中心静脉导管所含的氯已定成分所致的过敏性休克可能性大。 

　　氯己定是一种阳离子双胍类抗感染药剂，通常以醋酸盐或葡萄糖酸盐的形式存在。氯己定盐能够引起刺激性皮炎（如接触性皮炎），这种过敏反应首先在1984年被报道[4]。氯己定盐导致的过敏反应在临床工作中容易被忽略，曾在10年时间里，全球仅有50例过敏的相关报道[5]。对于含氯己定盐涂层的中心静脉导管所致的第1例过敏反应首先在1997年由日本学者报道[6]，1998年美国食品与药品管理局（FDA）发布了使用氯己定的医疗器材存在严重过敏反应的潜在风险的声明[7]，自此陆续有约10例该类中心静脉导管所致的过敏病例被报道[8-9]。这些病例通常在置管后很短时间内发生，严重的症状包括低血压、循环衰竭并需要高级生命支持治疗。 

　　氯己定所致的过敏反应机制缺乏足够的证据支持，Garvey等[10]对22例过敏患者进行过敏源检测，实验证实氯己定导致过敏反应的机制为IgE介导，对高度怀疑氯己定过敏患者可以测定IgE以确定诊断。此后进一步研究也认为是一种由IgE直接介导的过敏反应[11]。丹麦国家过敏研究中心[12]选取了228例过敏患者（症状从轻度皮疹到过敏性休克、甚至心跳骤停的患者），采用特定的IgE抗体、组胺释放实验，氯己定皮肤针刺法和皮内注射法4种方法，2种以上的阳性结果确诊为对氯己定过敏，最终22例患者对氯己定过敏比例为9.6%，并统计敏感度和特异度最高的2种方法是特定IgE抗体（敏感度 100%，特异度97%）和氯己定皮肤针刺法（敏感度95%，特异度97%）。结合以上实验，对于确诊是否为氯己定过敏，使用这2种方法具有良好的借鉴意义。

　　本文2例患者由于条件受限，未能行过敏原实验，故实验室确诊方面存在欠缺，但据临床判断，导管所致过敏性休克基本明确。在以后工作中，应注意保留血样行IgE抗体检测或行氯己定皮肤针刺实验进一步明确过敏源，为诊断提供更为充分的依据。