异位妊娠疑诊的诊治策略的探讨
2022-06-09
【摘要】异位妊娠是妇科常见的急症，其早期的诊断和处置则显得尤为重要，尽早的诊断及处置，避免不必要的损失。对异位妊娠疑诊的患者应对其病情全面评估，并根据患者的生育需求，而制定相适应的处置方案。在整个诊治过程中医患沟通亦是十分重要的。
【关键词】异位妊娠诊断治疗血β-HCG
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）01-0016-02
异位妊娠是一种妇科较为常见的急症，异位妊娠破裂时严重者有生命危险。故其早期的诊断和治疗，一直为临床妇科医师所重视。尤其作为一名刚刚涉入专科的医生来说，其处理的是否得当及时，可能不仅仅影响患者的健康，更关乎其生命。但有时患者虽已发现妊娠，但宫内未能发现妊娠囊，此时我们即应考虑异位妊娠疑诊。需对患者病情高度重视。本人探讨一下对于异位妊娠疑诊的处理心得。对于异位妊娠的诊断应从以下三个方面入手（参见图1异位妊娠诊治流程图）：
图2异位妊娠诊治流程图
（一） 病史及症状：停经史、腹痛及阴道出血，即常说的异位妊娠典型的三联征。若流产或破裂时可突感下腹一侧急性腹痛，伴有恶心和呕吐。当腹腔内出血多时，疼痛向全腹扩散，刺激膈肌，反射性出现胸部、肩胛部放射性疼痛。严重者可出现晕厥、休克。
（二） 体格检查：查全身检查及妇科检查的情况。重症患者出现急性病容，面色苍白、脉搏细数。下腹有明显的压痛及反跳痛，患侧为重。内出血多时有移动性浊音。妇科检查可见阴道少量出血，阴道后穹窿饱满，宫颈举痛明显，子宫饱满，或有漂浮感，一侧附件或子宫后方可扪及不规则包块。
（三） 辅助检查：包括血β-hCG、孕酮、妇科超声检查（包括经阴道子宫附件超声检查或经腹妇科常规彩超）。
1、尿妊娠试验阳性，但阴性亦不能除外异位妊娠可能。血β-hCG放射免疫测定灵敏度较高，在停经3-4周即可显示阳性。血β-hCG一般较正常宫内妊娠低，孕6周前每48小时β-hCG升高小于50%-60%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠可能1。β-hCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断。
2、血清孕酮测定：小于25ng/ml的妇女要警惕异位妊娠，血清孕酮小于10ng/ml者的患者可帮助估计预后，对非手术疗法容易成功。若为宫内妊娠孕酮至少大于15ng/ml，最好大于20ng/ml；若低于15ng/ml，应考虑黄体功能不全；如果低于5ng/ml，则无论宫内孕或宫外孕，妊娠物是死亡的2。
3、超声检查：宫内无妊娠囊，附件区出现低回声，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊。当血β-hCG6000-6500m IU/ml时，腹部超声未见宫内妊娠囊；血β-hCG1500-2000m IU/ml，阴道超声未见宫内妊娠囊，要高度警惕异位妊娠可能3。
对于典型异位妊娠之诊断对于每一位专科医生应该说是了然于胸的。但临床上往往遇到患者可能只有血或者尿妊娠试验阳性，但超声有时不能给予明确定性的结论。在此我们对其处理思路进行初步探讨。
对于典型异位妊娠患者的诊断对于专科医生都并不是很困难，但异位妊娠疑诊的诊断则有时则显得进退维谷。所谓异位妊娠疑诊或待排，其实应是异位妊娠非典型未破裂型与宫内早早孕的鉴别，其共同点即是均表现为尿或血HCG阳性，宫内未见孕囊。一旦疑诊异位妊娠，应建议患者住院治疗，并应密切观察阴道出血及腹痛情况。
在异位妊娠疑诊的患者对其病情全面评估是极为重要的。在询问病史过程中，不仅应询问患者的末次月经的情况，还应强调询问月经周期及发现妊娠的情况，包括自测尿妊娠试验阳性的时间。其症状包括阴道出血及腹痛情况，尤其还应询问是否有肉样组织排出，即与流产相鉴别。而体格检查则应按照体格检查的内容逐一完成。但有时妇科检查可能因患者不能配合而不能完成，但也应记录在病历中未能检查的情况。辅助检查见上所述。
掌握了一个疑诊异位妊娠患者的全面病情后，即需对其进一步的处理。而在处理之前，医患的沟通显得极为重要。医患沟通的内容应包括以下四条：1）病情的评估及告知；2）异位妊娠的危害；3）生育要求的情况；4）并应强调在确诊过程中有异位妊娠破裂风险，并随时需急诊手术。并应在沟通结束后对处理意见签署知情同意书。
无生育要求者，可行诊刮术，并给予异位妊娠保守治疗。可即时行诊刮术，刮出物送病理检查。若拒绝行诊刮术，亦应签署知情同意书。术后24小时内可复查血β-hCG，若数值下降，大于25%则考虑宫内妊娠可能4。若下降不明显或上升，则可基本确诊异位妊娠。
有生育要求者，可先予先兆流产保胎治疗。但应向患者交待有可能耽误病情，有随时急诊手术可能；定期复查血HCG及超声；一旦确诊异位妊娠，立即停止保胎治疗。
而对于不能确定是否生育的患者，则可根据患者意愿先行期待治疗、保胎治疗或杀胚治疗。
治疗过程中应密切观察阴道出血情况，腹痛情况及阴道是否有肉样组织排出。并定期复查血β-hCG及超声检查5。
在疑诊异位妊娠患者的诊治过程中，充分良好的医患沟通，患者对病情的理解，可能显得更为重要。对于在未确诊前所采用的处理，应根据患者的生育要求而灵活撑握，可能不仅显示出医生对患者病情的深入理解，也是一名成熟医生临床能力的体现。
参考文献：
[1]Kinugasa M， Sato T， Tamura M. Cytological detection of trophoblasts for rapid diagnosis of pregnancy of unknown location.
[2]Majeed H， H?jgaard A， Johannesen P， Ladefoged ML， Forman A， Bor P. Predictive value of serum human chorionic gonadotropin ratio， progesterone and inhibin A for expectant management of early pregnancies of unknown location.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012；165：66–9.
[3]Dillon KE， Sioulas VD， Sammel MD， Chung K， Takacs P， Shaunik A， et al. How and when human chorionic gonadotropin curves in women with an ectopic pregnancy mimic other outcomes： differences by race and ethnicity. Fertil Steril. 2012；98：911–6.
[4]van Mello NM， Mol F， Opmeer BC， Ankum WM， Barnhart K， Coomarasamy A， et al. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location： a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012；18：603–17.
[5]Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009；361：379–87.
【关键词】异位妊娠诊断治疗血β-HCG
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）01-0016-02
异位妊娠是一种妇科较为常见的急症，异位妊娠破裂时严重者有生命危险。故其早期的诊断和治疗，一直为临床妇科医师所重视。尤其作为一名刚刚涉入专科的医生来说，其处理的是否得当及时，可能不仅仅影响患者的健康，更关乎其生命。但有时患者虽已发现妊娠，但宫内未能发现妊娠囊，此时我们即应考虑异位妊娠疑诊。需对患者病情高度重视。本人探讨一下对于异位妊娠疑诊的处理心得。对于异位妊娠的诊断应从以下三个方面入手（参见图1异位妊娠诊治流程图）：
图2异位妊娠诊治流程图
（一） 病史及症状：停经史、腹痛及阴道出血，即常说的异位妊娠典型的三联征。若流产或破裂时可突感下腹一侧急性腹痛，伴有恶心和呕吐。当腹腔内出血多时，疼痛向全腹扩散，刺激膈肌，反射性出现胸部、肩胛部放射性疼痛。严重者可出现晕厥、休克。
（二） 体格检查：查全身检查及妇科检查的情况。重症患者出现急性病容，面色苍白、脉搏细数。下腹有明显的压痛及反跳痛，患侧为重。内出血多时有移动性浊音。妇科检查可见阴道少量出血，阴道后穹窿饱满，宫颈举痛明显，子宫饱满，或有漂浮感，一侧附件或子宫后方可扪及不规则包块。
（三） 辅助检查：包括血β-hCG、孕酮、妇科超声检查（包括经阴道子宫附件超声检查或经腹妇科常规彩超）。
1、尿妊娠试验阳性，但阴性亦不能除外异位妊娠可能。血β-hCG放射免疫测定灵敏度较高，在停经3-4周即可显示阳性。血β-hCG一般较正常宫内妊娠低，孕6周前每48小时β-hCG升高小于50%-60%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠可能1。β-hCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断。
2、血清孕酮测定：小于25ng/ml的妇女要警惕异位妊娠，血清孕酮小于10ng/ml者的患者可帮助估计预后，对非手术疗法容易成功。若为宫内妊娠孕酮至少大于15ng/ml，最好大于20ng/ml；若低于15ng/ml，应考虑黄体功能不全；如果低于5ng/ml，则无论宫内孕或宫外孕，妊娠物是死亡的2。
3、超声检查：宫内无妊娠囊，附件区出现低回声，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊。当血β-hCG6000-6500m IU/ml时，腹部超声未见宫内妊娠囊；血β-hCG1500-2000m IU/ml，阴道超声未见宫内妊娠囊，要高度警惕异位妊娠可能3。
对于典型异位妊娠之诊断对于每一位专科医生应该说是了然于胸的。但临床上往往遇到患者可能只有血或者尿妊娠试验阳性，但超声有时不能给予明确定性的结论。在此我们对其处理思路进行初步探讨。
对于典型异位妊娠患者的诊断对于专科医生都并不是很困难，但异位妊娠疑诊的诊断则有时则显得进退维谷。所谓异位妊娠疑诊或待排，其实应是异位妊娠非典型未破裂型与宫内早早孕的鉴别，其共同点即是均表现为尿或血HCG阳性，宫内未见孕囊。一旦疑诊异位妊娠，应建议患者住院治疗，并应密切观察阴道出血及腹痛情况。
在异位妊娠疑诊的患者对其病情全面评估是极为重要的。在询问病史过程中，不仅应询问患者的末次月经的情况，还应强调询问月经周期及发现妊娠的情况，包括自测尿妊娠试验阳性的时间。其症状包括阴道出血及腹痛情况，尤其还应询问是否有肉样组织排出，即与流产相鉴别。而体格检查则应按照体格检查的内容逐一完成。但有时妇科检查可能因患者不能配合而不能完成，但也应记录在病历中未能检查的情况。辅助检查见上所述。
掌握了一个疑诊异位妊娠患者的全面病情后，即需对其进一步的处理。而在处理之前，医患的沟通显得极为重要。医患沟通的内容应包括以下四条：1）病情的评估及告知；2）异位妊娠的危害；3）生育要求的情况；4）并应强调在确诊过程中有异位妊娠破裂风险，并随时需急诊手术。并应在沟通结束后对处理意见签署知情同意书。
无生育要求者，可行诊刮术，并给予异位妊娠保守治疗。可即时行诊刮术，刮出物送病理检查。若拒绝行诊刮术，亦应签署知情同意书。术后24小时内可复查血β-hCG，若数值下降，大于25%则考虑宫内妊娠可能4。若下降不明显或上升，则可基本确诊异位妊娠。
有生育要求者，可先予先兆流产保胎治疗。但应向患者交待有可能耽误病情，有随时急诊手术可能；定期复查血HCG及超声；一旦确诊异位妊娠，立即停止保胎治疗。
而对于不能确定是否生育的患者，则可根据患者意愿先行期待治疗、保胎治疗或杀胚治疗。
治疗过程中应密切观察阴道出血情况，腹痛情况及阴道是否有肉样组织排出。并定期复查血β-hCG及超声检查5。
在疑诊异位妊娠患者的诊治过程中，充分良好的医患沟通，患者对病情的理解，可能显得更为重要。对于在未确诊前所采用的处理，应根据患者的生育要求而灵活撑握，可能不仅显示出医生对患者病情的深入理解，也是一名成熟医生临床能力的体现。
参考文献：
[1]Kinugasa M， Sato T， Tamura M. Cytological detection of trophoblasts for rapid diagnosis of pregnancy of unknown location.
[2]Majeed H， H?jgaard A， Johannesen P， Ladefoged ML， Forman A， Bor P. Predictive value of serum human chorionic gonadotropin ratio， progesterone and inhibin A for expectant management of early pregnancies of unknown location.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012；165：66–9.
[3]Dillon KE， Sioulas VD， Sammel MD， Chung K， Takacs P， Shaunik A， et al. How and when human chorionic gonadotropin curves in women with an ectopic pregnancy mimic other outcomes： differences by race and ethnicity. Fertil Steril. 2012；98：911–6.
[4]van Mello NM， Mol F， Opmeer BC， Ankum WM， Barnhart K， Coomarasamy A， et al. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location： a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012；18：603–17.
[5]Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009；361：379–87.