肘管综合征的治疗进展
2022-06-09
摘要：肘管综合征是手外科的常见疾病，多累及手内在肌的功能，此功能一旦受损恢复和重建是很难的，故应强调早诊断、早治疗。除外部分轻度患者保守治疗有效，大多患者需要手术解除致病因素，手术方式包括：尺神经原位松解术、肱骨内上髁切除术、尺神经减压后前置术及关节镜下尺神经松解术，本文将对其进展进行探讨。
关键词：肘管综合征，手术治疗，治疗进展
肘管综合征（cubital tunnel syndrome）是指尺神经在肘部被卡压引起的一系列症状和体征，为常见的周围神经卡压性疾病，发病率仅次于腕管综合征。手术治疗为其主要治疗方法，目前可供选择的术式较多，总的目的是解除尺神经所受的卡压并预防术后产生新的卡压。通过检索近年来有关文献报道，笔者认为目前关于肘管综合征的治疗研究有新手术方式的探索，更多的是对现有的各种术式效果比较，本文将就肘管综合征治疗进展做一综述。
1. 保守治疗
肘管综合征选择保守治疗还是手术治疗一直有两种意见，一种认为一旦诊断确定应及早进行手术探查，延迟手术效果不良；另一种认为对于病程短、症状轻、无明显诱因者可给予非手术治疗3个月，无效者再考虑手术治疗[1]。笔者认为后者更可取，对无明显诱因、体征，仅仅感觉异常者，应考虑体位性所致神经损害，陈燕等[2]通过对37例患者分析认为，如今肘管综合征患者很大部分与长时间使用电脑有关，经过限制屈肘、神经营养药物等保守治疗，症状大多会得到缓解。
2.手术治疗
对轻度患者非手术治疗无效及中、重度患者必须手术治疗，目前主张的术式如下：
2.1尺神经原位松解术，指将尺神经的肘管支持带切开，彻底切除肘管内所有粘连、压迫性组织，向远端游离直到尺侧屈腕肌的肌支，解除尺神经压迫。此法不移位，术式简单，主要解决尺神经沟近远端的局部问题，其优点是创伤小、并发症较少且疗效可靠。主要适用于：病程短仅感觉异常而无肌肉萎缩、术中仅见粘连或筋膜压迫且神经本身正常、松解后屈肘时神经既无张力又无滑脱及软组织肿物压迫而无肘部畸形。不宜用于：肘关节创伤后周围瘢痕生成者、神经沟内有占位性病变者以及尺神经半脱位者。Nabhan等认为[3]采用原位松解术和皮下前置术治疗肘管综合征临床疗效没有明显差异，故建议没有肘关节畸形的病例宜采用损伤较小的原位松解术。
2.2肱骨内上髁切除术，指将尺侧腕屈肌起点向前后分离，从内侧副韧带深处切除肱骨内上髁，并可切除内侧肌间隔。目前主张小部分切除，广泛内上髁切除术因易导致前臂屈肌力量减弱、关节不稳、复发等并发症已基本被否定。多项数据表明，小部分肱骨内上髁切除是一种安全可靠的方法，对轻中度肘管综合征病例疗效可靠，尤其适用于内上髁有增生肥大者，相对于广泛内上髁切除术明显减少了肘内翻不稳和易复发等并发症的发生。
近年来，有许多病例结合上述两种术式治疗肘管综合征，普遍认为原位松解术和肱骨内上髁最小切除术相结合治疗肘管综合征，能够在消除尺神经肘部的卡压点的同时不影响其血运，而且能保证肘关节的稳定。安全有效且并发症少，能降低尺神经麻痹、尺神经半脱位、肘关节不稳、前臂屈肌及旋前肌肌力降低等并发症。
2.3尺神经减压后前置术，指完全将尺神经从肘管内游离后将尺神经前置并以某种适当方式固定起来，是目前临床最常用的术式。尺神经前置位置有皮下、肌间和肌下，关于前置部位选择，根据近年国内外文献报告，经长期随访观察，推荐以皮下前置为第一选择，当皮下条件不佳（有瘢痕）可改为肌下前置，肌内前置因出血多、粘连重，已被淘汰。
2.4近年国内有关节镜下尺神经松解术的应用，史其林等[4]采用小切口内镜下尺神经松解术治疗12例肘管综合征结果满意，认为该术式操作方便、安全简单、皮肤切口小、组织创伤，术后平均10天即可恢复日常工作，并指出肘管综合征中除了肘外翻畸形、尺神经滑脱、肘部挫压伤致肘部广泛瘢痕、肘关节不稳等症状外，其余均为内镜下尺神经减压术的适应证。该术式在国外已广泛推广，国内应用较少，仍处于起步探索阶段，笔者认为前景可观。
3.结语
综上所述，肘管综合征患者应尽早明确病因、确定卡压部位，对病程短、症状轻、无明显诱因的患者可给予非手术治疗3个月，无效者再考虑手术治疗，中、重度患者必须手术治疗。手术治疗方案的选择：1.创伤小的原位松解术：症状轻、病程短、经保守治疗无效者；2.肱骨内上髁部分切除术：适用于内上髁有增生肥大者；3.尺神经减压后前置术，适用于中、重型患者、尺神经肘部有滑脱者或术后复发者。4.关节镜下尺神经松解术，适用于除有肘外翻畸形、尺神经在肘部滑脱、肘部挫压伤致肘部广泛瘢痕、肘关节不稳定等症外的肘管综合征患者。广泛内上髁切除术和肌内前置术存在严重并发症，已逐渐被摒弃。相信随着科学技术的进步、理念的更新，肘管综合征的治疗方法会有质的飞跃，让我们共同期待。
参考文献：
[1] 顾玉东.肘管综合征如何治疗[J].中华手外科杂志，2010，26：66.
[2] 陈燕，聂志余，何育生，等.肘管综合征37例临床分析[J].同济大学学报（医学版），2009，30：69-71.
[3] Nabhan A，Ahlhelm F，Kelm J，et a1.Simple decompression or subcutaneous anterior transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome[J].JHandSurg（Br），2005，30（5）：521—524.
[4] 史其林，官士兵，余学东，等.内窥镜治疗肘管综合征[J].中华手外科杂志，2003，19：159-161.
关键词：肘管综合征，手术治疗，治疗进展
肘管综合征（cubital tunnel syndrome）是指尺神经在肘部被卡压引起的一系列症状和体征，为常见的周围神经卡压性疾病，发病率仅次于腕管综合征。手术治疗为其主要治疗方法，目前可供选择的术式较多，总的目的是解除尺神经所受的卡压并预防术后产生新的卡压。通过检索近年来有关文献报道，笔者认为目前关于肘管综合征的治疗研究有新手术方式的探索，更多的是对现有的各种术式效果比较，本文将就肘管综合征治疗进展做一综述。
1. 保守治疗
肘管综合征选择保守治疗还是手术治疗一直有两种意见，一种认为一旦诊断确定应及早进行手术探查，延迟手术效果不良；另一种认为对于病程短、症状轻、无明显诱因者可给予非手术治疗3个月，无效者再考虑手术治疗[1]。笔者认为后者更可取，对无明显诱因、体征，仅仅感觉异常者，应考虑体位性所致神经损害，陈燕等[2]通过对37例患者分析认为，如今肘管综合征患者很大部分与长时间使用电脑有关，经过限制屈肘、神经营养药物等保守治疗，症状大多会得到缓解。
2.手术治疗
对轻度患者非手术治疗无效及中、重度患者必须手术治疗，目前主张的术式如下：
2.1尺神经原位松解术，指将尺神经的肘管支持带切开，彻底切除肘管内所有粘连、压迫性组织，向远端游离直到尺侧屈腕肌的肌支，解除尺神经压迫。此法不移位，术式简单，主要解决尺神经沟近远端的局部问题，其优点是创伤小、并发症较少且疗效可靠。主要适用于：病程短仅感觉异常而无肌肉萎缩、术中仅见粘连或筋膜压迫且神经本身正常、松解后屈肘时神经既无张力又无滑脱及软组织肿物压迫而无肘部畸形。不宜用于：肘关节创伤后周围瘢痕生成者、神经沟内有占位性病变者以及尺神经半脱位者。Nabhan等认为[3]采用原位松解术和皮下前置术治疗肘管综合征临床疗效没有明显差异，故建议没有肘关节畸形的病例宜采用损伤较小的原位松解术。
2.2肱骨内上髁切除术，指将尺侧腕屈肌起点向前后分离，从内侧副韧带深处切除肱骨内上髁，并可切除内侧肌间隔。目前主张小部分切除，广泛内上髁切除术因易导致前臂屈肌力量减弱、关节不稳、复发等并发症已基本被否定。多项数据表明，小部分肱骨内上髁切除是一种安全可靠的方法，对轻中度肘管综合征病例疗效可靠，尤其适用于内上髁有增生肥大者，相对于广泛内上髁切除术明显减少了肘内翻不稳和易复发等并发症的发生。
近年来，有许多病例结合上述两种术式治疗肘管综合征，普遍认为原位松解术和肱骨内上髁最小切除术相结合治疗肘管综合征，能够在消除尺神经肘部的卡压点的同时不影响其血运，而且能保证肘关节的稳定。安全有效且并发症少，能降低尺神经麻痹、尺神经半脱位、肘关节不稳、前臂屈肌及旋前肌肌力降低等并发症。
2.3尺神经减压后前置术，指完全将尺神经从肘管内游离后将尺神经前置并以某种适当方式固定起来，是目前临床最常用的术式。尺神经前置位置有皮下、肌间和肌下，关于前置部位选择，根据近年国内外文献报告，经长期随访观察，推荐以皮下前置为第一选择，当皮下条件不佳（有瘢痕）可改为肌下前置，肌内前置因出血多、粘连重，已被淘汰。
2.4近年国内有关节镜下尺神经松解术的应用，史其林等[4]采用小切口内镜下尺神经松解术治疗12例肘管综合征结果满意，认为该术式操作方便、安全简单、皮肤切口小、组织创伤，术后平均10天即可恢复日常工作，并指出肘管综合征中除了肘外翻畸形、尺神经滑脱、肘部挫压伤致肘部广泛瘢痕、肘关节不稳等症状外，其余均为内镜下尺神经减压术的适应证。该术式在国外已广泛推广，国内应用较少，仍处于起步探索阶段，笔者认为前景可观。
3.结语
综上所述，肘管综合征患者应尽早明确病因、确定卡压部位，对病程短、症状轻、无明显诱因的患者可给予非手术治疗3个月，无效者再考虑手术治疗，中、重度患者必须手术治疗。手术治疗方案的选择：1.创伤小的原位松解术：症状轻、病程短、经保守治疗无效者；2.肱骨内上髁部分切除术：适用于内上髁有增生肥大者；3.尺神经减压后前置术，适用于中、重型患者、尺神经肘部有滑脱者或术后复发者。4.关节镜下尺神经松解术，适用于除有肘外翻畸形、尺神经在肘部滑脱、肘部挫压伤致肘部广泛瘢痕、肘关节不稳定等症外的肘管综合征患者。广泛内上髁切除术和肌内前置术存在严重并发症，已逐渐被摒弃。相信随着科学技术的进步、理念的更新，肘管综合征的治疗方法会有质的飞跃，让我们共同期待。
参考文献：
[1] 顾玉东.肘管综合征如何治疗[J].中华手外科杂志，2010，26：66.
[2] 陈燕，聂志余，何育生，等.肘管综合征37例临床分析[J].同济大学学报（医学版），2009，30：69-71.
[3] Nabhan A，Ahlhelm F，Kelm J，et a1.Simple decompression or subcutaneous anterior transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome[J].JHandSurg（Br），2005，30（5）：521—524.
[4] 史其林，官士兵，余学东，等.内窥镜治疗肘管综合征[J].中华手外科杂志，2003，19：159-161.