上睑提肌腱膜折叠缝合在重睑术中的应用

　　摘要：目的 探讨上睑提肌腱膜在重睑中的应用，从而使轻度上睑下垂的单睑切开形成重睑时弧度和形态自然逼真，使临床效果更加完美。方法 沿设计线切开皮 肤，去除多余松弛皮肤和切口下眼轮匝肌，在眶隔与上睑提肌腱膜融合部剪开并显露上睑提肌，充分松解上睑提肌与眶隔筋膜的粘连，使上睑提肌腱膜运动自由，然后将上睑提肌腱膜折叠缝合3针，使受术者睁眼时，双侧重睑在同一高度上。结果 术后随访35例（48只眼），睁眼时双眼重睑弧度自然流畅，睫毛微微上翘，无双眼闭合不全等并发症。结论 此方法手术时间短，创伤小，恢复快，可以有效改善上睑轻度下垂，睑裂变大，术后重睑外形和功能均令人满意。

　　关键词：上睑提肌腱膜；重睑成形术；上睑下垂

　　重睑术是最常施行的美容外科手术之一，取得重睑成形术良好效果的重要因素就是根据患者双眼睑裂的大小设计重睑高度和弧度，根据皮肤的松紧度准确判定皮肤的去皮量或无需切除。但在临床实践中，一部分患者由于上睑提肌腱膜先天发育或后天外伤原因造成轻度上睑下垂，上睑提肌力量略差，单纯做重睑术不能有效改善上睑提肌力量，术后重睑上提无力，睑裂小，重睑沟浅，效果不佳。我们从2009年6月～2014年1月给轻度上睑下垂患者做了上睑提肌腱膜折叠缝合术加重睑术，共35例，48只眼，术后重睑运动灵活，有效加强了上睑提肌力量，形态自然流畅。现报道如下：

　　1资料与方法

　　1.1一般资料 本组35例（48只眼），男2例，女33例，年龄18～48岁，平均32岁。8例双侧均有轻度上睑下垂，27例单侧轻度上睑下垂。

　　1.2方法

　　1.2.1切口线设计 嘱受术者微闭双眼，可见上睑皮肤从上到下逐渐变薄，在睑板上缘部位形成一条隐约可见的自然弧线，距离上睑缘约6～8mm，以此标记为重睑切口线。如果皮肤比较松弛，则将眼科镊的尖端分别放置于下切口线中内1/3与中外1/3部位，嘱受术者自然睁开眼睛，并用眼科镊轻向上推下切口线，模拟形成重睑皱褶，描记上睑松弛皮肤的反折线作为上方切口线，两切口线中间则为去皮部分，观察两侧切口线设计是否对称，测定上睑缘在角膜的位置和需上提的高度值，并根据受术者的意愿和局部情况予以调整[1]。

　　1.2.2麻醉 采用1%利多卡因加1：200000的肾上腺素液沿重睑线行局部浸润麻醉，每侧约1.0～1.5ml， 两侧的药液量要求尽量一致，以避免麻醉肿胀引起的视觉误差。

　　1.2.3手术操作 沿切口线切开皮肤及眼轮匝肌，去除多余皮肤及眼轮匝肌，充分显露上睑提肌腱膜，酌情剪去睑板前部分眼轮匝肌纤维，以便能够使缝合固定更为牢靠，注意不可误伤睑缘动脉弓。眼轮匝肌去除量依上睑组织厚薄情况决定，愈厚去除愈多，并注意保留睑板前筋膜。对上睑臃肿者，轻压眼球，使上睑眶隔脂肪充分突出，在外侧眶隔处剪一小孔，切除膨出的眶隔脂肪，断面电凝止血，必要时剪开内侧眶隔去除内侧脂肪。然后用眼科剪在眶隔与上睑提肌腱膜之间向上分离，充分松解上睑提肌腱膜，用3-0丝线将上睑提肌腱膜折叠与睑板上缘缝合3针以缩短上睑提肌[2]。嘱受术者反复睁闭双眼，以观察调整上睑缘高度，通过每使上睑缘提升1mm，则上睑提肌腱膜需折叠2mm， 以保持睑缘不外翻和防止上睑闭合不全。嘱患者睁眼上视，上睑遮盖角膜上方约1.5～2.0mm为度，以增加角膜暴露率。如为单眼轻度上睑下垂，则患眼提升高度要与健侧对称。最后重睑切口线用8-0尼龙线皮肤一睑板前筋膜一皮肤对位缝合，并平视观察双眼重睑宽度、弧度和对称性[3]。

　　1.3术后处理：切口涂红霉素眼膏，小块纱布轻压包扎。术后第1d眼部冰敷3～4次，20～30min/次。术后第2d去除敷料，清洁手术切口。术后第6d拆线。

　　2结果

　　本组35例共48只眼，术后随访3个月～2年，45只眼重睑线流畅，自然，切口瘢痕不明显，上睑提升动度正常。3只眼因上睑提肌腱膜固定不牢靠，再次出现轻度下垂，重睑线变浅，经再次手术后，上睑轻度下垂得到矫正，双侧睑裂大小基本对称，重睑弧度自然，无1例出现异物结节及缝线排出。

　　3讨论

　　重睑术是常见的美容手术，手术方法有多种，如埋线法、微创三点法、切开法等。对于上睑提肌力量正常的单睑术后形成的重睑形态都比较稳定，皱襞深。但部分单睑存在轻微的上睑下垂，患者常因眼睑形态不满意要求重睑成形术而就诊，手术前检查时方被发现上睑提肌力量略差，也就是腱膜性上睑下垂，腱膜性上睑下垂的临床特点：①提上睑肌功能正常或接近正常，肌力尚好，下垂的上睑收缩抬高≥8mm。②重睑皱褶变宽，不明显或多重皱褶，若为双侧皱褶宽度可>10mm。③上睑皮肤变薄，上睑区凹陷，提示腱膜及眶脂肪萎缩，闭眼时明显。？訩腱膜性上睑下垂相关解剖：上睑提肌起源于眶尖总腱环，行走于上直肌与眶上壁之间，止于睑板前及其下部、上睑皮下、重睑沟处、内外眦角处、上穹窿部结膜，全长50～55mm。肌膜长35～40mm， 腱膜长15～20mm， 扇形分布于上睑。上睑提肌复合体：由上睑提肌腱膜、联合筋膜、米勒氏肌、睑板前眼轮匝肌共同组成。联合筋膜：由眼轮匝肌筋膜、眶隔膜和提肌腱膜融合而成，主要为眶隔膜与提肌腱膜的融合。融合线位置高低不同，对上睑形态影响较大：西方人融合线高，多在睑板上缘上方，故重睑者多，腱膜损伤的位置偏高；东方人融合线低，多在睑板上缘以下，故单睑者多，腱膜损伤的位置偏低。腱膜后间隙：其范围为上睑提肌腱膜与米勒氏肌之间的潜在间隙，内含纤维网隔、周围眼睑动脉弓，易于分离，是手术重要部位。？訪腱膜性上睑下垂病理改变：主要为不同程度的腱膜损伤，大体表现：腱膜变薄、伸长、裂开、离断、卷曲。光镜显示：伸长变薄处有胶原变性，脂肪浸润，或腱膜纤维化改变。断腱：多发生在腱膜远端（常见）。裂孔：多发生在腱膜中央。卷曲：断腱后腱膜卷曲，多位于脂肪前方，附着眶隔上方，米勒氏肌功能正常。？訫腱膜性上睑下垂病因多种多样：钝挫伤、锐器伤、过度眼睑牵拉；老年退行性改变；眼睑慢性肿胀；手术、外伤、炎症（如甲亢、过敏）；局部应用激素造成腱膜离断（激素性上睑下垂）；长期戴硬性角膜接触镜间接损伤上睑提肌；妊娠与分娩；组织充血、睑部压力改变导致腱膜离断[4]。

　　中重度上睑下垂临床上易判断，轻度易误诊误治。如果按照传统切开法做重睑术，将上下方切口皮肤间断缝合至睑板上缘或上睑提肌腱膜上，切口愈合后，由于上睑提肌力量欠佳，致使重睑沟变浅、睑裂小、眼神差或重睑过宽，形态不自然流畅。若按上睑提肌缩短术方法矫正，需仔细分离上睑提肌，并切除缩短缝合上睑提肌，操作复杂，难度大，并发症多。本法不用完全分离上睑提肌，而只是将上睑提肌折叠缝合，避免损伤了米勒氏肌，且不需要经过复杂的剥离及切断上睑提肌腱膜内外角的过程，操作简便，达到了矫正轻度上睑下垂的目的，不会造成穹窿部结膜脱垂，闭眼时角膜外露发生率少。术后改变了睁眼功能，使眼裂扩大，形成的重睑皱襞确切，形态自然。腱膜性上睑下垂矫正加重睑术成功的关键有三个环节：？訩术前认真分析判断上睑提肌的力量。？訪术中严密操作，将上睑提肌腱膜折叠缝合后角膜暴露正常。？訫术后精心护理，术中彻底止血，术后冰敷，并嘱受术者做微低头睁眼上视动作及睁、闭眼动作，以利于锻炼上睑提肌功能，促进恢复并避免多层皱褶并发症。

　　综上所述，由于上睑提肌腱膜折叠缝合术在重睑术中矫正轻度上睑下垂，手术操作简化，耗时短，术后效果持久，增加了受术者角膜暴露率，使重睑更加美观，弧度更为满意，效果确切，值得在重睑术中应用。

　　参考文献：

　　[1]李敏，徐永成，徐兆宏.根据上睑表面解剖弧线设计切口的重睑术[J].中华医学美学美容杂志，2006，12（2）：126.

　　[2] 刘晓伟，侯典举，樊东力，等.眼轮匝肌-上睑提肌腱膜固定在重睑术中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2011，17（2）：139-140.

　　[3]许凤芝，程健，陶志平，等.重建生理性上睑动力学结构的重睑术探讨[J].中华整形外科杂志，2008，24（4）：317-318.

　　[4]宋儒耀，方彰林，主编.美容整形外科学[M].第3版.北京：北京出版社，2002：613-622.