硬镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效观察

　　【摘要】 目的：探讨经硬性胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效。方法：回顾性分析2008年6月-2012年5月本院收治的987例胆囊结石的患者，均采用硬镜微创保胆取石术进行治疗，对所有患者随访2～6年，行B超复查，统计复查结果。结果：785例电话回访成功，随访率79.5%。70例胆囊结石复发，复发率为8.92%，其中合并10例急性胆囊炎、15例萎缩性胆囊炎均结石复发；单纯胆囊结石复发率为5.73%。结论：硬镜微创保胆取石术治疗胆囊结石术后虽有结石复发，但如果严格控制手术适应证，结石复发率明显降低，同时保留了胆囊的功能，防止了可能的胆管损伤，是治疗胆囊结石的一种安全、有效的方法。 

　　【关键词】 硬镜微创保胆取石术； 胆囊结石； 结石复发 

　　胆囊结石是胆道系统的常见病、多发病，近年来随着B超技术的普及，胆囊结石的发病率正在逐年提高[1-2]。自Langenbuch于1882年实施第1例胆囊切除术治疗胆囊结石以来，一百多年来胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的首选方法，尤以近年来腹腔镜下胆囊切除术及小切口胆囊切除术等微创手术的广泛应用，胆囊切除术已得到了广大胆囊结石患者的认可[3-5]。但随着腹腔镜下胆囊切除术及小切口胆囊切除术的广泛应用，不同患者胆道系统解剖变异更为常见，使得胆囊切除手术易造成胆管的意外损伤，造成不良后果[6-8]。并且随着医学科学技术进步，人们对胆囊功能的不断认识以及人们对生活质量的不断提高，胆囊切除术正越来越多地受到质疑。本院自2008年6月由广州市番禺区第二人民医院作为援疆项目在新疆率先开展了硬镜微创保胆取石（息肉）手术，至2012年5月已有987例胆囊结石患者成功地进行了硬镜微创保胆取石术，笔者对987例行硬镜微创保胆取石术的患者进行了电话回访，随访时间2～6年，结果785例患者回访成功，回访率79.5%，回访患者均在本院行B超复查，现将报道如下。 

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 回顾性分析2008年6月-2012年5月本院收治的987例胆囊结石的患者，均采用硬镜微创保胆取石术进行治疗，其中男395例，女592例；年龄14～78岁，平均52.5岁；其中10例合并急性胆囊炎，胆囊水肿明显；16例合并慢性萎缩性胆囊炎，胆囊大小在3.5×1.5 cm以下；39例为结石于胆囊颈部长期嵌顿，胆囊内为“白色胆汁”；术中发现有胆囊壁间（内）结石的75例，术中发现胆囊管开口变异3例，术中发现合并有胆囊息肉的87例。本组所有患者均经本院影像学确诊为胆囊结石，所有患者术前均需行3大常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、凝血功能、术前5项、胸片、心电图等检查，明确无手术禁忌证。 

　　1.2 手术方法 本组患者均采用平卧位，采用喉罩全身静脉麻醉。先于脐下开一约0.6～0.8 cm长的小切口，于小切口在直视下置入0.5 cm的穿刺鞘管，建立人工气腹，于此处置入5 mm的腹腔镜探查腹腔，找到胆囊，观察胆囊大小及形状。根据胆囊底距右侧肋缘下体表最近的位置确定手术切口部位，必要时可调整手术床使胆囊底更靠近手术切口部位。于右侧肋缘下确定的手术部位切约2 cm的切口，依次切开腹壁各层至腹横肌，置入穿刺鞘管，用腹腔镜操作钳在腹腔镜直视下抓取胆囊底后勿松开，拔出腹腔镜及鞘管，沿腹腔镜操作钳杆切开腹横肌及腹膜，把胆囊底提至腹壁外或切口处，用纱布保护切口后切开胆囊底约1.5 cm，置入硬性胆道镜，注入生理盐水，观察胆囊内情况，了解结石大小，用套石网篮取净结石，对泥沙样结石及细小结石可用专用吸石箱取净，仔细观察胆囊壁，如发现有胆囊壁间（内）结石，可采用乔式“推、挤、压、撕、撑、冲、吸”等方法取净结石，如发现有胆囊息肉，先用腔内电凝导丝电凝息肉根部，再用活检钳取净，对胆囊腔内的出血可采用腔内电凝导丝电凝止血，如结石较大不能直接取出时，需使用气压弹道碎石技术把结石击碎后取出。对于10例合并急性胆囊炎胆囊颈部有结石嵌顿及39例长期胆囊颈部有结石嵌顿的患者均需使用气压弹道碎石技术把结石击碎后取出。对于合并有慢性萎缩性胆囊炎的患者因胆囊小，不能牵拉至切口处，需适当延长切口，在腹腔内进行手术操作。取石后需反复观察胆囊内无结石、息肉及出血，并观察到胆囊管内有胆汁流入胆囊内，用3.0爱惜康线全层连续锁边缝合胆囊底切口，放回胆囊，缝合肋缘下及脐下切口，术后第2天即可进食流质饮食。术后3～5 d即可出院，出院后继续口服步长胆石利通片1～3个月，电话随访2～6年，并嘱患者定期来本院B超复查。 

　　2 结果 

　　随访成功785例，随访率79.5%。失访原因有患者电话信息出院后更换或入院时电话登记错误等原因；其中有1例慢性萎缩性胆囊炎患者失访，另有少量外地患者失访。785例中共有70例结石复发，复发率为8.92%；其中10例合并急性胆囊炎者、15例萎缩性胆囊炎者均结石复发。单纯胆囊结石复发率为5.73%。具体的结石复发情况。 

　　3 讨论 

　　胆囊结石在临床中较为常见，尤其在本地区，胆囊结石是高发病，这可能与本地区的饮食习惯有关。自胆囊切除术治疗胆囊结石实施一百多年来，其手术方法已成为本学科治疗胆囊结石的标准方法，疗效肯定，尤其腹腔镜下胆囊切除术已成为胆囊切除术的标准[9-12]。但这种不管胆囊功能的好坏一律切除胆囊治疗胆囊结石的方法，使患者失去了胆囊的功能。而近年来医学的研究发现胆囊具有许多不能替代的功能，首先胆囊具有储存及浓缩胆汁的功能，如果切除了胆囊，肝脏24 h分泌的胆汁就会不停地进入十二指肠，在没有进食的情况下胆汁就会刺激肠道，并且可能反流到胃而刺激胃，形成反流性胃炎，造成上腹部不适、烧心等症状[13-16]。有学者通过动物实验指出肝脏分泌的胆酸为初级胆酸，在结肠中的大肠杆菌的作用下形成次级胆酸，而胆囊切除术后的患者因无胆囊的储存及浓缩胆汁的功能，使肝脏分泌的初级胆酸大量直接进入肠道，使结肠中的初级胆酸大量增加，并在大肠杆菌的作用下形成大量次级胆酸[17-18]。而次级胆酸能够刺激结肠黏膜的有丝分裂，从而使结肠癌的发生率增高。近年来国外学者已证明了胆囊切除术后的患者结肠癌的发生率明显增高[19-21]。且胆囊通过储存及浓缩胆汁可调节胆道压力，如果切除了胆囊，可导致胆总管压力增高，引起胆总管代偿性扩张，从而使胆总管内的胆流发生涡流，由此使胆总管易形成结石，而胆总管结石的危险性比胆囊结石的危险性要大得多[22-24]。胆囊黏膜还具有分泌黏液的功能，黏液可保护胆道黏膜不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。胆囊尚具有排空功能，当进食脂肪半小时后，胆囊即可排空胆囊内胆汁，促进消化。如果切除了胆囊，当进食后肠道只能得到肝脏分泌的未经过浓缩的胆汁，不能充分消化食物，引起消化不良，腹泻等症状[25-26]。目前发现胆囊还具有免疫功能，胆囊黏膜具有分泌IgA抗体的功能，其在胆汁中的浓度远远高于血液中的浓度，因而是含有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。因此，胆囊作为一个重要的消化器官不能轻易切除[27]。目前腹腔镜下胆囊切除术虽已成熟，但在行胆囊切除手术时仍有损伤胆管、术后胆汁漏、腹腔内出血、胃肠道损伤等的发生。据统计在腹腔镜下胆囊切除术成熟的今天，每年因行腹腔镜下胆囊切除术的并发症发生率在0.82%～1.0%，尤其胆管损伤的处理困难，后果严重。国外报道腹腔镜下胆囊切除术的胆管损伤率不低于0.5%～0.6%[28]。我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼，胆管损伤是外科医生“永远的痛”。而对于老年高危患者因手术耐受力低、手术风险大、不能耐受胆囊切除术以及有胆道解剖变异解剖复杂的患者，易发生意外及胆管损伤。在目前医患关系紧张的时期，一旦发生胆管损伤及其他意外，造成医患纠纷，给当事医生造成压力[29]。而胆囊切除术后因胆囊缺失所致的腹泻、胆囊切除术后综合征、反流性胃炎、反流性食管炎等较为常见，使患者的生活质量明显下降。而本院自2008年6月从广州番禺区第二人民医院引进的新式硬镜微创保胆取石术，在治疗胆囊结石方面开辟了新的方法。以往保胆取石术是在无胆道镜的情况下完成的，凭手术医生的感觉用取石钳来取胆囊结石，这样盲目性很大，对胆囊损伤很大，且对于小结石、泥沙样结石、胆囊壁间（内）结石就无法取净，造成结石残留，结石复发，也使胆囊炎症不能消退，从而使许多医生认为胆囊结石只有切除胆囊。但新式硬镜微创保胆取石术已解决了保胆取石术后的高的结石复发率，新式硬镜微创保胆取石术是在胆道镜的直视下取石，能够完全取净小结石、泥沙样结石及壁间（内）结石，对于大的结石则采用气压弹道碎石技术取石，避免了在取石过程中对胆囊黏膜的损伤。胆囊结石的形成主要与胆囊的动力学改变、胆囊壁的炎症及胆汁的成分有关，而胆囊动力学的改变是结石形成的一个及其重要的因素[28]。因为胆囊如果收缩功能减弱，造成胆囊排空功能减弱，使胆汁在胆囊中淤积，进而沉淀形成结石，而新式硬镜微创保胆取石术不但取净了胆囊腔内结石，同时把胆囊壁上黏附的微小结石、胆泥、黏稠胆汁取净，并可通过乔氏的“推、挤、压、撕、撑、冲、吸”手法取净胆囊壁间（内）结石，恢复了胆囊管的通畅性，消除了结石对胆囊的慢性刺激，使胆囊的慢性炎症消退，从而明显降低了结石的复发。而胆囊的收缩功能又进一步得到改善。并且避免了胆管的损伤，而胆囊的保留，使患者拥有了胆囊功能，患者术后生活质量明显提高。且本院出院患者继续给予步长胆石利通片，以扩大胆酸池，增加胆汁酸、胆盐含量，降低胆汁中胆固醇含量，降低游离胆红素，增加胆汁流量，改善胆道舒缩功能，减少外源性细菌感染的药理作用，预防保胆取石术后结石复发。