儿童无热惊厥的鉴别诊断

　　【摘要】 目的：加强儿童无热惊厥的鉴别诊断。方法：以5例无热惊厥典型病例探讨儿童无热惊厥的鉴别诊断。结果：5例患儿均查明原因，2例得到及时治疗，1例放弃治疗，2例死亡。结论：惊厥是小儿时期神经系统常见的严重症状，需要及时、正确的处理。惊厥的处理首先要尽快控制发作，以避免脑细胞损伤。认真分析病史、仔细体检、严密观察病情变化、及时辅助检查，是明确诊断、改善预后的重要手段。 

　　【关键词】 儿童； 无热惊厥； 鉴别诊断 

　　惊厥是小儿时期神经系统常见的严重症状，需要及时、正确的处理。惊厥的处理首先要尽快控制发作，以避免脑细胞损伤。在对症治疗的同时，尽可能查明病因，以便对因治疗，从而达到避免惊厥再次发作、挽救生命的目的。现从本院2010-2014年收治的以无热惊厥就诊的典型病例入手，探讨儿童无热惊厥的鉴别诊断。 

　　1 资料与方法 

　　例1，患儿，男，7个月，因“呕吐3 d，黑便1次”于2010年12月3日05：30入院。为非喷射性吐胃内容物，无胆汁及咖啡渣样物，每日10余次，起病后曾在本院门诊输液治疗1 d，呕吐症状无改善，并出现解黑便1次，急诊入院。新生儿期有脐出血、贫血病史，曾输血治疗（具体情况不能详述），目前不规律服用铁剂治疗，无药物过敏史，否认外伤史。体格检查：T 36.5 ℃，HR 114次/min，R 31次/min，BP 117/62 mm Hg，精神差，神志清楚，面色苍白，全身皮肤无青紫、皮疹。颈软、无抵抗。前囟、眼眶稍凹陷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存。手足口无疱疹。咽无充血，扁桃体无肿大。心、肺（-）。腹软，未见肠型及蠕动波，未扪及包块，肠鸣音存。四肢端凉，CRT=5 s。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：12月3日本院血常规：WBC 7.79×109/L，N 67.9%，L 27.1%，HGB 72 g/L，HCT 0.22 L/L，PLT 238×109/L。入院诊断为：呕吐贫血原因待查：（1）急性胃肠炎？（2）消化道出血？（3）坏死性小肠结肠炎？予抗感染、对症、支持等治疗。患儿入院当天17：05出现抽搐一次，急诊头颅CT示：左侧颞叶脑出血、血肿面积3.5 cm×3.5 cm，约占3个扫描层面，左侧侧脑室及中线结构受压，向右侧移位，血肿破入脑室系统，立即转昆医附一院考虑手术治疗。随访，患儿未手术，于2010年12月4日凌晨7时死亡。 

　　例2，患儿，女，6岁，因“咳嗽3 d，伴反复抽搐、呕吐”于2012年4月19日23：30入院。病程中有一过性发热，伴反复抽搐、呕吐，非喷射性吐胃内容物，无咖啡渣样物，在当地医院诊断为“中枢神经系统感染”住院治疗，治疗不详，患儿抽搐减少，仍呕吐，急诊转入院。患儿一月前曾因“头痛3 d，呕吐1 d” 

　　诊断为“病毒性脑膜炎”在本科住院治疗10 d，治愈出院。否认特殊药物、毒物接触史，无传染病接触史。体格检查：T 36.3℃，HR 146次/min，R 32次/min， 

　　BP 200/134 mm Hg，烦躁哭吵，神志清楚，痛苦面容，无缺氧征及呼吸困难。全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈抵抗，双瞳孔等大等圆。咽充血，双侧扁桃体无肿大。心、肺、腹（-）。病理反射未引出。入院诊断为：抽搐、呕吐待查：中枢神经系统感染？高血压脑病？给予抗感染、降颅压、降血压等处理，血压控制不满意。入院次日完善腹部双源CT等检查提示：左侧肾上腺占位病变，密度不均匀，约3.7 cm×2.8 cm考虑嗜铬细胞瘤。转外科手术治疗，手术证实临床诊断，术后失访。 

　　例3，患儿，男，5岁，因“反复惊厥发作6月余，再发3 d”于2012年8月23日10：45入院。6个月前玩耍时突然出现抽搐，表现为意识丧失，双目上翻，四肢抽动，无大小便失禁，之后时常发作，持续约数秒钟至数十秒不等，能自行缓解，院外检查后诊断为“癫痫”，口服丙戊酸钠治疗近4个月，仍时有发作。近3 d发作频繁，发作间期清醒，为进一步诊治来诊。家族中无类似病史，否认外伤史。查体：T 36.8 ℃，HR 90次/min，R 26次/min，BP 100/60 mm Hg，抱入病房，神清合作，无缺氧征及呼吸困难。全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软、无抵抗。咽（-），心、肺、腹（-）。病理反射未引出。入院诊断为：抽搐原因待查：癫痫？入院后予心电监护，发现患儿抽搐发作时心电监护心率可达200～230次/min，遂予抽搐发作期及发作间期多次描记心电图：发作期提示室性心动过速，发作间期为左前分支传导阻滞，并QT间期延长，QT时限最长0.54s，可见T波电交替。完善血常规、C-反应蛋白、心肌酶、肝肾功能、电解质、血糖、超声心动图、头颅CT、脑电图等均无明显异常。请心内科会诊，考虑诊断为长QT间期综合征，予普萘洛尔口服，抽搐未再发作，住院8天带药出院，失访。 

　　例4，患儿，男，1岁，因“精神、饮食差1周，呕吐4次，抽搐1次”于2013年11月30日19：40带气管插管由救护车送入院。患儿因精神、饮食差1周，呕吐4次到当地医院就诊，考虑为“消化不良、胃炎？”，给予“病毒唑、维生素B6、西咪替丁、地塞米松”同瓶输液治疗。输液过程中患儿颜面、颈部红疹，继之出现抽搐，立即给予地西泮2 mg静注治疗，之后发现患儿面色青灰、呼吸微弱，给予气管插管后，带气管插管由该院救护车转入院。转达本院立即急诊头颅CT检查，示：小脑半球见不规则稍高密度块影，约6.2 cm×5.8 cm×5.6 cm，其内密度不均，可见散在点状钙化影，脑干及第三脑室受压，双侧侧脑室及第三脑室明显扩大增宽，第四脑室未显影。考虑为：小脑蚓部占位性病变、继发性脑积水、枕骨大孔疝、中枢性呼吸衰竭，2013年12月1日00：15死亡。 

　　例5，患儿，男，4 d，因“吃奶较少3 d，抽搐1次”于2014年1月20日10：30入院。患儿系第一胎第一产，38+周，顺产娩出，出生时无窒息、抢救史，Apgar评分1、5、10 min分别为8、9、10分，出生体重2750 g，生后母婴同室。生后母乳喂养，吃奶较少，但未引起重视。晨查房时发现患儿反应差、哭声弱、口角歪斜，未做任何处理转来本院。入院时查：

　　T 36.3 ℃，HR 164次/min，R 50次/min，反应差、哭声弱，皮肤中度黄染，前囟饱满，偶有尖叫，呼吸不规则，无啰音；心腹（-）。肌张力减弱。入院诊断考虑：抽搐原因待查。测血糖为0.8 mmol/L，予急救处理，之后完善头颅CT检查：额叶、颞叶部分脑密度减低；结合临床考虑为：（1）新生儿低血糖，（2）低血糖脑损伤。2014年1月20日15：00签字放弃治疗，失访。 

　　2 结果 

　　5例患儿均查明原因，2例得到及时治疗，1例放弃治疗，2例死亡。 

　　3 讨论 

　　惊厥是小儿常见的急症，尤以婴幼儿多见。6岁以下儿童期惊厥的发生率约为5%～6%，较成人高10～15倍，年龄愈小发生率愈高。可伴或不伴发热，其中伴有发热者，多为感染性疾病所致，颅内、颅外感染性疾病均可以导致热性惊厥，病因诊断相对容易。不伴有发热者，多为非感染性疾病所致，除常见的癫痫外，还有水及电解质紊乱、低血糖、药物中毒、食物中毒、遗传代谢性疾病、脑外伤、颅内出血及占位性病变等，病因复杂，易导致误诊。 

　　颅内血肿最常见的原因是外伤，血液系统疾病、脑血管发育异常等均可以导致颅内血肿[1]，其病因可以是单一的，亦可由多种病因联合所致。由于出血部位、出血量不同，临床表现多样。儿童自发性脑出血是指患者在无外伤的情况下，各种原因导致的大小动静脉或毛细血管自发性出血，抢救不及时病死率较高，其发病率为2.52/10万，病因与成人明显不同，视情况而定会出现意识障碍、颅内高压表现、瞳孔变化、局部神经体征及生命体征变化[2-3]。重症患儿一般均有明显的生命体征的改变，并易伴发消化道出血。例1患者由于无明确的头外伤史，已呕吐3 d，查体囟门、眼眶稍凹陷，脱水症状掩盖了颅内高压病情，且伴黑便就诊，导致误诊。另外，该患儿新生儿期脐出血、贫血，曾输血治疗的病史，似乎提示该患儿有明显的出血倾向，而这一重要病史未引起足够重视也是导致误诊的重要原因。因此，完整的病史采集、仔细的体格检查、早期必要的辅助检查是减少误诊的重要环节。