可视喉镜在气管插管术教学中的应用

　　【摘要】 自从可视喉镜运用到临床以来，以其视野广阔，操作简单，对患者的损伤小等优点被麻醉医生所认可，然而对于可视喉镜在临床麻醉教学中的应用目前还处在探索阶段，比较可视喉镜与传统直视喉镜在麻醉教学中的差别有利于推广可视喉镜的应用范围，弥补传统教学方法的不足，同时为将其他医学设备引入医学教学提供相关借鉴。 

　　【关键词】 可视喉镜； 普通喉镜； 气管插管； 学习兴趣 

　　气管插管术作为麻醉气道管理的主要手段，是麻醉医师必须掌握的临床重要技能[1]。传统的气管插管术操作一般选用普通直视喉镜，但很多时候由于患者舌体和咽部解剖结构阻挡了声门的暴露，使其暴露时视野较小，暴露不完全或者暴露不出来，导致插管困难甚至插管失败。特别是对于困难气道的处理，普通直视喉镜气管插管更为困难，麻醉医生可能需要多次尝试才能成功[2]，在这期间患者可能会发生口腔组织和牙齿的损伤、缺氧以及心血管反应过大导致心律失常等等，更容易引起围手术期的并发症。有研究报道：麻醉死亡中的主要原因之一是麻醉诱导期间困难气管插管导致通气失败造成低氧血症，许许多多的麻醉相关死亡病例与严重的气道困难处理不当有关。所以麻醉成功的一个重要因素就是安全快速有效的气管插管[3-4]。 

　　1 临床麻醉教学中存在的问题 

　　寻求一种建立既快速有效又安全的人工气道途径越来越受到人们的重视[5]。同时气管插管术作为临床麻醉教学工作中一项重要内容，传统教学模式是先有老师在课堂上理论讲解，再到学生在模型上练习，再到老师在患者身上操作讲解示范后学生在患者身上实践，这种模式学生学起来比较抽象，跟不上教学的节奏，从而学生失去了学习兴趣，已经不能满足教学的需求[6]。笔者结合自己所在医院的学生发现在临床麻醉教学中存在的问题主要包括以下几个方面。（1）理论知识欠缺。在理论课上，虽然老师通过图谱图片形象地讲授了气管插管术的知识，由于其内容比较抽象，学生很难理解掌握。（2）见习效果差。在见习过程中，麻醉专业的学生观看气管插管术的操作时往往是糊里糊涂走形式，因为多位学生观察同一例气管插管操作时，由于普通直视喉镜暴露的视野比较狭窄，暴露时间比较短，所以看不清楚或者看不到气管插管的重要解剖标志，导致学生们对气管插管术的操作印象比较模糊。（3）操作能力差。实践性强、高风险是麻醉科所具有的科室特点[7]，如果由实习学生进行相关麻醉操作出现并发症的几率较大，风险较高。特别使用普通直视喉镜插管需要一定技巧，对初学者来说短时间很难熟练掌握，导致插管的时间长、成功率低、对患者损伤大等不良后果。（4）带教老师的教学的积极性有待进一步提高。在高风险、高强度的压力下参与临床带教工作，带教老师需要花费更多的精力和时间，加上目前紧张的医患关系，带教老师有所顾虑。（5）患者及家属反对实习生操作以及当今紧张的医患关系等。 

　　2 可视喉镜在气管插管术中的应用研究 

　　可视技术的出现在很大程度上改观了传统气管插管方式的缺点[8-9]，到目前为止，有两种可视技术应用到临床麻醉工作中，一种是超声技术，另一种是可视视频技术，超声技术主要应用于外周神经的阻滞麻醉和动静脉穿刺置管，心脏手术或重大手术心脏监测的食管超声。另一种视频技术包括纤维气管镜、可视喉镜、光棒类等用于气管插管术的特殊工具[10-11]。通过超声技术和可视技术可以使目光拐弯或者透过皮肤和黏膜看到深层的解剖结构，可以精确定位，而在临床麻醉教学中可视化技术的应用给教学带来巨大的影响[12]，由于医学知识本来就枯燥无味零碎繁琐，加上传统的教学模式比较单一、抽象，导致学生的学习效率比较低甚至出现厌学情绪。而可视化技术可以将抽象、生涩、陌生的知识直观化、形象化，激发了学生学习探究的浓厚兴趣，唤起了学生求知的好奇心，提高了学习效率。特别是在讲授气管内插管术这一章中，可视喉镜可以让学生清楚的连续的观察到气管插管的重要解剖和插管的全过程，所以记忆犹新。可视喉镜作为可视化技术的典型应用，在临床医学中发挥了不可替代的作用，以可视喉镜在麻醉教学中的应用为例，则具有很好的代表性。 

　　2.1 可视喉镜的操作方法 以 Glidescope视频喉镜为例，Glidescope视频喉镜是新型的视频插管系统之一，2001年由加拿大SaturnBiomedical Systems公司研制，其镜片形状与普通Macintosh直接喉镜基本一样，但一个高清晰度防雾摄像头安装在镜片前端，视频喉镜的光线和对比度是由两个发光二极管提供，图像被放大后通过光缆传递至7英寸的液晶显示器上。操作者无须直视患者口腔，经观察显示器上呈现的声门结构即可进行气管插管[12]。具体的操作步骤如下：GlideScope可视喉镜操作时，操作者用左手持喉镜，喉镜镜片从患者口腔位插入。操作者一边观察显示器，一边将镜片沿舌表面缓慢进入，此时显示器可依次显露舌根、悬雍垂以及会厌，见到会厌后，再将镜片进至会厌根部，轻提镜片，则可以暴露声门结构，必要时可由助手联合应用喉外部按压帮助得到更好的声门暴露图像。声门暴露清楚后，操作者右手持头端已弯曲成60度的气管导管，从镜片右侧插入口腔，操作者仍一边观察显示器上的图像，一边沿镜片插入气管导管，当气管导管进入声门后，由助手拔出塑形导芯，操作者在显示器观察下继续推送导管直至套囊后2 cm[13]，退出镜片并确认导管正确置入气管后（进行听诊和观察呼气末二氧化碳的波型），固定气管导管连接麻醉机。 

　　2.2 可视喉镜的优点 （1）宽阔的视野。暴露声门比较容易而且比较清晰，一次插管的成功率较高。可视喉镜镜片前面的解剖结构通过成像系统清晰地呈现在显示器上，并且成像系统将图像放大，这样使观察视野更加宽广，声门暴露的更加清晰完全，避免了普通直视喉镜暴露声门时舌咽部结构的阻挡；在可视喉镜插管中咽喉部的解剖结构、食道入口、气道入口能清晰地呈现出来供操作者进行辨认的区别。这样避免了盲插和误插，提高一次插管的成功率，降低气管插管的次数。（2）操作简便容易掌握。可视喉镜的的操作和普通直接喉镜大致一样，熟练掌握普通直接喉镜插管技术的学生经过带教老师的简单指导可熟练掌握可视喉镜的插管技术。由于可视喉镜插管时视野比较宽又比较直观生动，使气管插管的难度大大的降低，插管的成功率明显提高，从而学生对学习产生浓厚的兴趣增加了对学习的信心。（3）在困难气道中可视喉镜可以保障患者安全，优势突出。在临床麻醉工作中经常碰到过度肥胖、张口受限、下颌较小、上切牙外露、颈部活动受限以及声门比较高等患者，这些患者往往属于困难气道的患者，使用普通直视喉镜给这些患者气管插管时往往会出现牙齿的损伤，咽喉部组织黏膜的出血水肿，声门暴露不清导致误插或者错插，所以困难气道给麻醉医生带来困扰，威胁患者的生命安全，给麻醉带教带来了巨大困难，而在可视喉镜对患者的张口度、牙齿情况、口咽喉部空间以及头颈活动度等条件要求甚小，在成像系统的帮助下插管时对口唇牙齿的损伤降低，可视喉镜镜片前面的解剖结构通过成像系统清晰地呈现在显示器上，并且成像系统将图像放大，这样使观察视野更加宽广，声门暴露的更加清晰完全，避免了传统直接喉镜暴露声门时舌咽部结构的阻挡；在可视喉镜插管中咽喉部的解剖结构、食道入口、气道入口能清晰地呈现出来供操作者进行辨认的区别。这样避免了盲插和误插。