一例扩张型心肌病患者的护理体会
2022-06-09
扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy，DCM）是以单侧或双侧心腔扩大、心肌收缩功能减退、伴或不伴充血性心力衰竭、常有心律失常、可发生栓塞或猝死等并发症、以中年男性多见为特征的心肌病。近年心肌病有增加趋势，而且临床以扩张型心肌病最为常见。2013年5月，我院收治了一例扩张型心肌病患者，经积极规范治疗与精心护理，效果满意。本文通过回顾患者的诊治过程，将此例患者的护理经验进行总结，现报告如下。
病例介绍
患者、男、52岁，以"反复气短2年，加重1个月"为主诉入院。2年前于"劳累"或"生气"后出现气短，持续3-5分钟，休息后可缓解。无胸痛，未注意，未治疗。口唇无发绀、颈静脉无怒张、颈软、双肺呼吸音清、无干湿罗音，心率102次/分、律齐，可闻及奔马律。腹软、肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律、完全右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞。心脏彩超示：扩张型心肌病1左心系统增大2左心功能减低3二、三尖瓣少量反流。入院诊断：扩张型心肌病、全心衰、心功能III级、心律失常。入院后给予改善心室重构、控制心室率、改善心功负荷、强心、利尿、改善心肌代谢等药物治疗，并完善相关辅助检查。I级护理、普食、填写护理记录单，进行健康宣教。住院3-4天经给予强心药、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、抗凝药物、改善心肌代谢药物、补钾等对症治疗，患者呼吸困难、双下肢浮肿症状明显缓解。期间由于患者家里有特殊情况，事情太多休息不好，静脉用药断断续续，使得病情有所反复，又出现了胸闷、气短、周身不适等症状。出现耳鸣考虑利尿剂所致，将利尿剂静推调整为利尿剂小剂量持续泵入，加用口服利尿药和醛固酮受体拮抗剂。并及时给予Ο2吸入、β-受体阻滞剂减量、加用地高辛口服等对症处理。及时给予监测生命体征、监测肘静脉压、监测尿量、监测血离子、肾功、心电图、血气分析等，经过积极精心治疗及护理，患者住院17天后病情好转出院。
护理
1住院期间的护理
1.1慢性心力衰竭的一般性护理
①饮食：进易消化富营养食物，避免一次大量进食，忌饱餐。②体位：因患者活动后有气短，及双下肢浮肿，嘱患者卧床休息，避免疲劳，保持病室内安静，适当采取半卧位，减少回心血量，减轻肺水肿。③吸氧：本例患者在病情反复时，动脉血气分析未见CO2潴留情况下，给予高流量吸氧疗法。④记录24小时出入量：本例患者因有肺淤血、下肢浮肿，给予限制饮水量和静脉输液速度，3-5天后，淤血、水肿明显消退，逐渐过渡到出入水量大体平衡。严格记录24小时出入量，在水负平衡下注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。
1.2慢性心力衰竭药物治疗的不良反应观察和护理
米力农、利尿剂、地高辛常见不良反应的观察：①血压和心律失常的观察：本例患者入院后即接受5%葡萄糖250ml+米力农15mg持续15ml/h泵入，两日后遵医嘱改为5%葡萄糖250ml+米力农15mg日一次15ml/h泵入。②体循环血量及水电解质的观察：应用米力农合用强利尿剂时可使左室充盈压过度下降且易引起水电解质失衡③耳鸣症状的处理：本例患者在连续用药治疗5-6天后，自述有耳鸣，考虑利尿剂所致，遵医嘱利尿剂由静脉推注改为生理盐水42ml+呋噻米80mg10ml/h缓慢泵入，以后症状好转。④洋地黄中毒的观察：扩张型心肌病较易发生洋地黄中毒，本例患者在医生给予ACEI联合β-受体阻滞剂标准治疗起效后，仍有症状时，遵医嘱给予地高辛2.5mg/片，日一次口服。
2出院前对患者和家属的健康教育
⑴让患者了解心衰的基本症状和体征，知道反映心衰加重的一些临床表现：如疲乏加重、运动耐受性降低、静息心率增加≧15-20次/min、活动后气急加重、水肿（下肢）加重、体重增加等。
⑵掌握自己调整治疗药物的基本方法：①出现心衰加重征兆，利尿剂应加量（如：水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2-3kg/3d内）；②清晨起床前静息心率应在55-60次/min，如≧65次/min可适当增加β-受体阻滞剂的剂量；③血压较前明显降低或≦120/70mmHg，则各种药物（ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂等）均不宜再加量。
⑶应避免：①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张；②感冒、呼吸道感染及其他各种感染；③不顺从医嘱，擅自停药、减量；④饮食不当，如食物偏咸等；⑤加用其他药物不经专科医生同意。
⑷需去就诊的情况：心衰症状加重、持续性血压降低或增高（﹥130/80mmHg）、心率加快或过缓（≦55次/min）、心脏节律显著改变等。
3出院后随访护理
⑴一般性随访：每月1-2次，内容有①了解患者基本情况：如气短、下肢浮肿、乏力等。②了解患者药物应用情况：本例患者能做到按时服用药物。
⑵重点随访：本例患者基本能保证每个月左右复查：心脏彩超、生化检查（血离子、肾功、肝功能等）。
体会
近年来，在药物治疗方面的进展，还有通过心脏再同步化治疗（CRT），改善心脏功能。置入心脏电复律除颤器（ICD），预防猝死。上述治疗手段的采用存活率明显提高。但目前还有很多患者症状的控制仍不理想，导致再住院率居高不下。国外报导〔1〕，早期慢性心衰患者出院后的第3-6个月内再住院率达15%-30%，其中50%通过干预可免于再次住院。文献显示〔1-2〕，提高患者自我护理行为是防止其频繁再住院、降低医疗费用、提高生活质量的有效途径。而本例患者不懂得本病的医学常识、有病人角色缺如的倾向。初次住院是在同事和家人"强拉硬拽"才来的，而且住院期间常因事请假。基于对文献报道的学习和认识，我们对本例患者除常规作细心细致的治疗护理工作外，强化了健康宣教、院外随访的工作。本例患者出院至今已近4个月，仅有一次因肠道感染各项指标有所上升，经及时到医院医治后，病情已恢复稳定。通过对此病例的护理，我们体会到医生、护士、患者及家人联合努力的重要性。在今后的工作中，将以病人为中心，发挥医院、社会及家庭的联合作用，更好地服务于患者。
参考文献
〔1〕ArtinianNT，MagnanM，SloanM，etal.Self-carebehaviorsamongpatientswithheartfailure〔J〕.HeartLung，2002，31（3）：161-172.
〔2〕苑翠珍，范中.慢性心力衰竭患者自我护理干预进展〔J〕.现代护理，2007，13（22）：2154-2155.
病例介绍
患者、男、52岁，以"反复气短2年，加重1个月"为主诉入院。2年前于"劳累"或"生气"后出现气短，持续3-5分钟，休息后可缓解。无胸痛，未注意，未治疗。口唇无发绀、颈静脉无怒张、颈软、双肺呼吸音清、无干湿罗音，心率102次/分、律齐，可闻及奔马律。腹软、肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律、完全右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞。心脏彩超示：扩张型心肌病1左心系统增大2左心功能减低3二、三尖瓣少量反流。入院诊断：扩张型心肌病、全心衰、心功能III级、心律失常。入院后给予改善心室重构、控制心室率、改善心功负荷、强心、利尿、改善心肌代谢等药物治疗，并完善相关辅助检查。I级护理、普食、填写护理记录单，进行健康宣教。住院3-4天经给予强心药、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、抗凝药物、改善心肌代谢药物、补钾等对症治疗，患者呼吸困难、双下肢浮肿症状明显缓解。期间由于患者家里有特殊情况，事情太多休息不好，静脉用药断断续续，使得病情有所反复，又出现了胸闷、气短、周身不适等症状。出现耳鸣考虑利尿剂所致，将利尿剂静推调整为利尿剂小剂量持续泵入，加用口服利尿药和醛固酮受体拮抗剂。并及时给予Ο2吸入、β-受体阻滞剂减量、加用地高辛口服等对症处理。及时给予监测生命体征、监测肘静脉压、监测尿量、监测血离子、肾功、心电图、血气分析等，经过积极精心治疗及护理，患者住院17天后病情好转出院。
护理
1住院期间的护理
1.1慢性心力衰竭的一般性护理
①饮食：进易消化富营养食物，避免一次大量进食，忌饱餐。②体位：因患者活动后有气短，及双下肢浮肿，嘱患者卧床休息，避免疲劳，保持病室内安静，适当采取半卧位，减少回心血量，减轻肺水肿。③吸氧：本例患者在病情反复时，动脉血气分析未见CO2潴留情况下，给予高流量吸氧疗法。④记录24小时出入量：本例患者因有肺淤血、下肢浮肿，给予限制饮水量和静脉输液速度，3-5天后，淤血、水肿明显消退，逐渐过渡到出入水量大体平衡。严格记录24小时出入量，在水负平衡下注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。
1.2慢性心力衰竭药物治疗的不良反应观察和护理
米力农、利尿剂、地高辛常见不良反应的观察：①血压和心律失常的观察：本例患者入院后即接受5%葡萄糖250ml+米力农15mg持续15ml/h泵入，两日后遵医嘱改为5%葡萄糖250ml+米力农15mg日一次15ml/h泵入。②体循环血量及水电解质的观察：应用米力农合用强利尿剂时可使左室充盈压过度下降且易引起水电解质失衡③耳鸣症状的处理：本例患者在连续用药治疗5-6天后，自述有耳鸣，考虑利尿剂所致，遵医嘱利尿剂由静脉推注改为生理盐水42ml+呋噻米80mg10ml/h缓慢泵入，以后症状好转。④洋地黄中毒的观察：扩张型心肌病较易发生洋地黄中毒，本例患者在医生给予ACEI联合β-受体阻滞剂标准治疗起效后，仍有症状时，遵医嘱给予地高辛2.5mg/片，日一次口服。
2出院前对患者和家属的健康教育
⑴让患者了解心衰的基本症状和体征，知道反映心衰加重的一些临床表现：如疲乏加重、运动耐受性降低、静息心率增加≧15-20次/min、活动后气急加重、水肿（下肢）加重、体重增加等。
⑵掌握自己调整治疗药物的基本方法：①出现心衰加重征兆，利尿剂应加量（如：水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2-3kg/3d内）；②清晨起床前静息心率应在55-60次/min，如≧65次/min可适当增加β-受体阻滞剂的剂量；③血压较前明显降低或≦120/70mmHg，则各种药物（ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂等）均不宜再加量。
⑶应避免：①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张；②感冒、呼吸道感染及其他各种感染；③不顺从医嘱，擅自停药、减量；④饮食不当，如食物偏咸等；⑤加用其他药物不经专科医生同意。
⑷需去就诊的情况：心衰症状加重、持续性血压降低或增高（﹥130/80mmHg）、心率加快或过缓（≦55次/min）、心脏节律显著改变等。
3出院后随访护理
⑴一般性随访：每月1-2次，内容有①了解患者基本情况：如气短、下肢浮肿、乏力等。②了解患者药物应用情况：本例患者能做到按时服用药物。
⑵重点随访：本例患者基本能保证每个月左右复查：心脏彩超、生化检查（血离子、肾功、肝功能等）。
体会
近年来，在药物治疗方面的进展，还有通过心脏再同步化治疗（CRT），改善心脏功能。置入心脏电复律除颤器（ICD），预防猝死。上述治疗手段的采用存活率明显提高。但目前还有很多患者症状的控制仍不理想，导致再住院率居高不下。国外报导〔1〕，早期慢性心衰患者出院后的第3-6个月内再住院率达15%-30%，其中50%通过干预可免于再次住院。文献显示〔1-2〕，提高患者自我护理行为是防止其频繁再住院、降低医疗费用、提高生活质量的有效途径。而本例患者不懂得本病的医学常识、有病人角色缺如的倾向。初次住院是在同事和家人"强拉硬拽"才来的，而且住院期间常因事请假。基于对文献报道的学习和认识，我们对本例患者除常规作细心细致的治疗护理工作外，强化了健康宣教、院外随访的工作。本例患者出院至今已近4个月，仅有一次因肠道感染各项指标有所上升，经及时到医院医治后，病情已恢复稳定。通过对此病例的护理，我们体会到医生、护士、患者及家人联合努力的重要性。在今后的工作中，将以病人为中心，发挥医院、社会及家庭的联合作用，更好地服务于患者。
参考文献
〔1〕ArtinianNT，MagnanM，SloanM，etal.Self-carebehaviorsamongpatientswithheartfailure〔J〕.HeartLung，2002，31（3）：161-172.
〔2〕苑翠珍，范中.慢性心力衰竭患者自我护理干预进展〔J〕.现代护理，2007，13（22）：2154-2155.