遗传性骶前畸胎瘤1例病例分析
2022-06-09
骶前畸胎瘤（presacralteratoma，PST）是一种先天良性肿瘤，位于脊柱下端，在直肠和骶尾骨之间，属于先天发育异常的错构瘤。骶前畸胎瘤占骶前区域肿瘤的9%-12%，大多数在儿童时期诊断，约10%在成人期诊断[1]。女性多于男性，多为囊性及良性，部分病例有家族史或家族成员中有双胎史。畸胎瘤常含有三个胚叶发生的各种成分并形成器官样结构，可分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤或恶性畸胎瘤。由于PST为罕见病，文献报道较少，而遗传性PST更为罕见。遗传性畸胎瘤分析如下。
1、临床资料
患者，男，55岁，主因查体发现骶前占位，MR图像如下：
取下腹正中切口，行骶前肿物切除术，见腹膜反折下直肠后约8X8X7cm大小肿物，其内可见豆渣样内容物，术后病理为"骶前囊性成熟性畸胎瘤"。现术后三年复查无复发，无其他不适。
其女在14年前有骶前畸胎瘤病史。女，15岁，因小腹痛检查发现骶前肿物，经骶部正中切口。术后病理为骶前囊性成熟性畸胎瘤。其内含有钙化，脂肪等豆渣样内容物。现体健，无其他不适。
2、讨论
2.1PST的病理及病因人体胚胎发育过程中，有一种具有多能发展潜力的多能细胞，正常胚胎发育情况下，发展和分化成各胚层的成熟细胞。骶尾部原结（Henson结）是多能细胞集中的地区，在胚胎不同时期，某些多能细胞从整体上分离或脱落下来，使细胞基因发生突变，分化异常，则可发生胚胎异常。一般认为，这种分离或脱落发生于胚胎早期，则形成畸胎；而如发生于胚胎后期，则形成了具有内胚层、中胚层和外胚层三个胚层的异常分化组织，即形成了畸胎瘤。
2.2遗传因素在畸胎瘤发病中的作用：此种父女遗传性畸胎瘤的发生，提示遗传因素在其发病中起重要的作用。畸胎瘤的发生与遗传的关系近年来通过流行病调查及染色体、基因的研究已得到相关的阐明及论证。分子遗传学研究发现，绝大部分成熟畸胎瘤表现为正常46，XX核型，极少数畸胎瘤的核型可为三体型或三倍体，染色体异常在成熟畸胎瘤中发生率约为7%左右，在未成熟畸胎瘤中可高达60%以上。Sakurai发现单个隐性基因（ter基因，存在于小鼠8号染色体）能引起生殖细胞的缺陷并导致小鼠129/sv-ter株的先天性睾丸畸胎瘤的发生率的增高。分析表明ter基因是参与小鼠原始胚芽细胞发育过程的突变基因[2]。肿瘤的分子生物学研究发现原癌基因的激活和抑癌基因的丢失在人类肿瘤的形成和进展中起到了重要作用，诸多学者研究表明在人类胚芽细胞肿瘤中有许多原癌和抑癌基因的表达，进而从分子水平解释了畸胎瘤的发病机制。
2.3PST的临床表现：由于PST病例罕见，可以没有临床症状，术前诊断率较低，一旦出现骶前疼痛，便秘及尿潴留，定位诊断并不困难，很多女性患者因妇科查体或盆腔B超发现盆腔包块就诊于妇科。
2.4、诊断
2.4.1影像学表现：X线摄片检查：骶骨与直肠间距离增宽，可有钙化影，有时可见骨骼、牙齿等，钡剂灌肠可见直肠移位、拉长，肠腔变窄。还可伴有骶尾骨发育异常。窦道造影可显示肿瘤的大小和位置。B超检查：因有骨骼、软组织及液体等不同的声波介质，可有不同的回声与声影对查清肿瘤大小、形态、与邻近脏器等关系有重要的诊断价值。CT及MR检查：有助于确定骶前畸胎瘤的类型，评估肿瘤周围结构有无侵犯。CT检查能很好地显示肿瘤内各种成分之间的密度差异，对于钙化及肿块对骨质的破坏的检出较敏感，可较好地显示骶前畸胎瘤的内部成分和范围，以及其与邻近组织、器官和骨骼的关系，从而有助于鉴别肿瘤的良恶性。MRI可以从冠状位、矢状位不同角度观察肿瘤与周围脏器关系、能从多方位获得理想的影像图，对于囊性病变的内容物显示敏感，能从它的信号特点进行病理分析，还能显示其合并的肛瘘瘘管的内口位置和窦道侵犯的程度。CT和MR能够根据肿瘤内部的成分将骶前肿瘤区分为囊性成分为主型、实性成分为主型和囊实性成分混合型。囊性成分为主型，几乎全部为良性肿瘤肿瘤，边界清楚，有完整包膜，病变为多个囊腔组成，CT上密度接近水或稍高于水，实质成分较少，呈囊壁增厚和囊内分割索条状影，脂肪和钙化是特征性表现。在MR上T1WI、T2WI信号均匀，内容物含蛋白量的高低变化，呈等至高信号；T2WI呈高信号，增强扫描囊肿壁强化明显，囊内容物无强化。囊实性成分混合型，CT平扫表现为低密度的骶前肿块，内有条状钙化、软组织及脂肪密度；增强扫描软组织轻度强化。MR检查可见骶前囊实性肿块，信号不均匀，T1WI、T2WI均呈高低不一混杂信号，边界清楚；肿块大部分表现为T1WI、T2WI均呈高信号且可被脂肪抑制序列抑制为信号减低区，为脂性成分；肿块少部分为T1WI呈高信号、T2WI呈更高信号且不能被脂肪抑制序列抑制为信号减低区，为水性成分。实性成分为主型，CT检查平扫为骶前稍低密度或与肌肉等密度的不规则软组织肿块，可表现为从囊壁突出的乳头状结节，或表现为囊壁节段性增厚，有时可见点状、团片状钙化或骨化，可侵犯周围组织，与周围组织分界不清。在MR上其T1WI、T2WI信号与周围肌肉信号相似，界限不清，钙化或骨化较少。CT、MR增强扫描肿块均表现为明显不均匀强化。
2.4.2血清AFPAFP是由胎儿肝脏和卵黄囊产生的一种血清糖蛋白，之后可以在胚胎干细胞或胃肠道内产生，虽然在新生儿骶前畸胎瘤的诊断中，不能起到明显作用，但是在手术后的检查中AFP的升高则提示复发的可能性极大。2.4.3直肠指检及直肠镜检查，直肠指检初步判断肿瘤的部位，质地，活动度，与骶尾椎及直肠的关系，并可初步推断肿瘤的性质。直肠镜检查可见直肠后壁有肿块隆起，但该处粘膜正常。如有内瘘可见瘘口，有时瘘口可见毛发。
2.5PST鉴别诊断：
鉴别诊断：（1）前脊膜膨出：位于腰骶交界处，常伴有脊柱裂，病变通过骶骨局限性缺损与蛛网膜下腔相通，是单房囊肿，无实质性结构。（2）直肠癌骶前肿瘤向前压迫直肠引起排便困难或直肠刺激症状，直肠癌最常出现的症状是脓血便，恶性畸胎瘤在晚期侵及盆腔神经丛时可发生。（3）脊索瘤多发生在成人，常有下肢麻木，大小便失禁等症状，有不规则软骨钙化的软组织肿块及骶尾椎中轴性的骨质破坏。（4）直肠重复囊肿：表现为附着与直肠的类圆形液性包块，壁薄而规则，少数可与真性结肠相通。
2.6治疗早期发现、早期手术切除是唯一的治疗方法。可根据肿瘤的大小、部位、与周围结构的关系等选择不同的手术方式。骶前畸胎瘤一经确诊，即应早期手术。对良性畸胎瘤应尽可能早的完整切除肿瘤，不应有任何残留，因为残留的瘤组织复发后有恶性变的可能。对恶性畸胎瘤术后应进行化疗或放疗。经尾部入路为经典的手术入路，患者俯卧位，沿骶骨正中切口，本病报道女孩采取经尾部入路肿物切除。经腹部入路体积过大或位置过高的骶前畸胎瘤由于肿瘤上级位置偏高，需考虑腹部手术。本例报道父亲采取经腹部入路。另外还可采取经阴道入路，联合入路包括腹部会阴（或经骶前）联合入路，经腹腔镜切除的手术方法。不论是良性还是恶性畸胎瘤，治疗后均需长期随访，以及时发现可能发生的复发和恶变。
综上所述，骶前畸胎瘤这种罕见的遗传现象发生是遗传因素作用的结果。直肠指检、实验室检查及影像学检查对明确病变性质、肿瘤的侵犯范围及病变与周围盆腔脏器的关系及初步判断肿瘤的良恶性有重要的诊断价值。通过对本病的认识，选择合理的检查及手术治疗方法，对改善预后有重要作用。
参考文献：
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1、临床资料
患者，男，55岁，主因查体发现骶前占位，MR图像如下：
取下腹正中切口，行骶前肿物切除术，见腹膜反折下直肠后约8X8X7cm大小肿物，其内可见豆渣样内容物，术后病理为"骶前囊性成熟性畸胎瘤"。现术后三年复查无复发，无其他不适。
其女在14年前有骶前畸胎瘤病史。女，15岁，因小腹痛检查发现骶前肿物，经骶部正中切口。术后病理为骶前囊性成熟性畸胎瘤。其内含有钙化，脂肪等豆渣样内容物。现体健，无其他不适。
2、讨论
2.1PST的病理及病因人体胚胎发育过程中，有一种具有多能发展潜力的多能细胞，正常胚胎发育情况下，发展和分化成各胚层的成熟细胞。骶尾部原结（Henson结）是多能细胞集中的地区，在胚胎不同时期，某些多能细胞从整体上分离或脱落下来，使细胞基因发生突变，分化异常，则可发生胚胎异常。一般认为，这种分离或脱落发生于胚胎早期，则形成畸胎；而如发生于胚胎后期，则形成了具有内胚层、中胚层和外胚层三个胚层的异常分化组织，即形成了畸胎瘤。
2.2遗传因素在畸胎瘤发病中的作用：此种父女遗传性畸胎瘤的发生，提示遗传因素在其发病中起重要的作用。畸胎瘤的发生与遗传的关系近年来通过流行病调查及染色体、基因的研究已得到相关的阐明及论证。分子遗传学研究发现，绝大部分成熟畸胎瘤表现为正常46，XX核型，极少数畸胎瘤的核型可为三体型或三倍体，染色体异常在成熟畸胎瘤中发生率约为7%左右，在未成熟畸胎瘤中可高达60%以上。Sakurai发现单个隐性基因（ter基因，存在于小鼠8号染色体）能引起生殖细胞的缺陷并导致小鼠129/sv-ter株的先天性睾丸畸胎瘤的发生率的增高。分析表明ter基因是参与小鼠原始胚芽细胞发育过程的突变基因[2]。肿瘤的分子生物学研究发现原癌基因的激活和抑癌基因的丢失在人类肿瘤的形成和进展中起到了重要作用，诸多学者研究表明在人类胚芽细胞肿瘤中有许多原癌和抑癌基因的表达，进而从分子水平解释了畸胎瘤的发病机制。
2.3PST的临床表现：由于PST病例罕见，可以没有临床症状，术前诊断率较低，一旦出现骶前疼痛，便秘及尿潴留，定位诊断并不困难，很多女性患者因妇科查体或盆腔B超发现盆腔包块就诊于妇科。
2.4、诊断
2.4.1影像学表现：X线摄片检查：骶骨与直肠间距离增宽，可有钙化影，有时可见骨骼、牙齿等，钡剂灌肠可见直肠移位、拉长，肠腔变窄。还可伴有骶尾骨发育异常。窦道造影可显示肿瘤的大小和位置。B超检查：因有骨骼、软组织及液体等不同的声波介质，可有不同的回声与声影对查清肿瘤大小、形态、与邻近脏器等关系有重要的诊断价值。CT及MR检查：有助于确定骶前畸胎瘤的类型，评估肿瘤周围结构有无侵犯。CT检查能很好地显示肿瘤内各种成分之间的密度差异，对于钙化及肿块对骨质的破坏的检出较敏感，可较好地显示骶前畸胎瘤的内部成分和范围，以及其与邻近组织、器官和骨骼的关系，从而有助于鉴别肿瘤的良恶性。MRI可以从冠状位、矢状位不同角度观察肿瘤与周围脏器关系、能从多方位获得理想的影像图，对于囊性病变的内容物显示敏感，能从它的信号特点进行病理分析，还能显示其合并的肛瘘瘘管的内口位置和窦道侵犯的程度。CT和MR能够根据肿瘤内部的成分将骶前肿瘤区分为囊性成分为主型、实性成分为主型和囊实性成分混合型。囊性成分为主型，几乎全部为良性肿瘤肿瘤，边界清楚，有完整包膜，病变为多个囊腔组成，CT上密度接近水或稍高于水，实质成分较少，呈囊壁增厚和囊内分割索条状影，脂肪和钙化是特征性表现。在MR上T1WI、T2WI信号均匀，内容物含蛋白量的高低变化，呈等至高信号；T2WI呈高信号，增强扫描囊肿壁强化明显，囊内容物无强化。囊实性成分混合型，CT平扫表现为低密度的骶前肿块，内有条状钙化、软组织及脂肪密度；增强扫描软组织轻度强化。MR检查可见骶前囊实性肿块，信号不均匀，T1WI、T2WI均呈高低不一混杂信号，边界清楚；肿块大部分表现为T1WI、T2WI均呈高信号且可被脂肪抑制序列抑制为信号减低区，为脂性成分；肿块少部分为T1WI呈高信号、T2WI呈更高信号且不能被脂肪抑制序列抑制为信号减低区，为水性成分。实性成分为主型，CT检查平扫为骶前稍低密度或与肌肉等密度的不规则软组织肿块，可表现为从囊壁突出的乳头状结节，或表现为囊壁节段性增厚，有时可见点状、团片状钙化或骨化，可侵犯周围组织，与周围组织分界不清。在MR上其T1WI、T2WI信号与周围肌肉信号相似，界限不清，钙化或骨化较少。CT、MR增强扫描肿块均表现为明显不均匀强化。
2.4.2血清AFPAFP是由胎儿肝脏和卵黄囊产生的一种血清糖蛋白，之后可以在胚胎干细胞或胃肠道内产生，虽然在新生儿骶前畸胎瘤的诊断中，不能起到明显作用，但是在手术后的检查中AFP的升高则提示复发的可能性极大。2.4.3直肠指检及直肠镜检查，直肠指检初步判断肿瘤的部位，质地，活动度，与骶尾椎及直肠的关系，并可初步推断肿瘤的性质。直肠镜检查可见直肠后壁有肿块隆起，但该处粘膜正常。如有内瘘可见瘘口，有时瘘口可见毛发。
2.5PST鉴别诊断：
鉴别诊断：（1）前脊膜膨出：位于腰骶交界处，常伴有脊柱裂，病变通过骶骨局限性缺损与蛛网膜下腔相通，是单房囊肿，无实质性结构。（2）直肠癌骶前肿瘤向前压迫直肠引起排便困难或直肠刺激症状，直肠癌最常出现的症状是脓血便，恶性畸胎瘤在晚期侵及盆腔神经丛时可发生。（3）脊索瘤多发生在成人，常有下肢麻木，大小便失禁等症状，有不规则软骨钙化的软组织肿块及骶尾椎中轴性的骨质破坏。（4）直肠重复囊肿：表现为附着与直肠的类圆形液性包块，壁薄而规则，少数可与真性结肠相通。
2.6治疗早期发现、早期手术切除是唯一的治疗方法。可根据肿瘤的大小、部位、与周围结构的关系等选择不同的手术方式。骶前畸胎瘤一经确诊，即应早期手术。对良性畸胎瘤应尽可能早的完整切除肿瘤，不应有任何残留，因为残留的瘤组织复发后有恶性变的可能。对恶性畸胎瘤术后应进行化疗或放疗。经尾部入路为经典的手术入路，患者俯卧位，沿骶骨正中切口，本病报道女孩采取经尾部入路肿物切除。经腹部入路体积过大或位置过高的骶前畸胎瘤由于肿瘤上级位置偏高，需考虑腹部手术。本例报道父亲采取经腹部入路。另外还可采取经阴道入路，联合入路包括腹部会阴（或经骶前）联合入路，经腹腔镜切除的手术方法。不论是良性还是恶性畸胎瘤，治疗后均需长期随访，以及时发现可能发生的复发和恶变。
综上所述，骶前畸胎瘤这种罕见的遗传现象发生是遗传因素作用的结果。直肠指检、实验室检查及影像学检查对明确病变性质、肿瘤的侵犯范围及病变与周围盆腔脏器的关系及初步判断肿瘤的良恶性有重要的诊断价值。通过对本病的认识，选择合理的检查及手术治疗方法，对改善预后有重要作用。
参考文献：
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