高脂血症的病机层次探讨
2022-06-09
病机在中医理论中占有十分重要的地位。随着现代医学的先进理论和方法、手段不断向中医渗透，中医对疾病病机的认识较以往呈现出日趋复杂而深入的趋势。病机涉及疾病发生、发展、病理及表现整个过程，体现了中医对疾病认识的整体性、发展性的特色，其系统可相应分为多个层次，虽然划分标准还不统一，但分为基本病机、疾病病机、证候病机和症状病机的形式较为常见[1-2]，随着现代研究的深入发展，又出现了组织、细胞、分子层次微观病机的说法。本文针对高脂血症这一通过血液中脂质代谢异常情况的相应指标来诊断的疾病，根据现代中医对其认识的成果，将该病的中医病机按照不同层次分别进行探讨，以期理清病机系统的脉络，为该病的辩证治疗提供理论依据。
1高脂血症的病机层次
基本病机、症状病机、微观病机体现了对发病机制认识上由整体到局部到微观的不断深入。基本病机为机体整体的宏观表述；症状病机是相应症状的细节表述；微观病机利用现代医学手段，试图揭示病机实质，为微观表述。疾病病机和证候病机则体现了时间上对疾病进程的把握：其中疾病病机注重疾病整个过程，为全程表述；证候病机注重当前病程阶段，为刻下表述。这样，五种不同层次的病机从空间和时间两个方向构建了整个病机体系。[3]对于高脂血症来说，血脂偏高的症状病机为病机体系的核心，也是联系其他病机层次的枢纽。
2高脂血症的基本病机
高脂血症是脏腑组织功能失调、气血生化运行障碍，痰瘀内生，虚实夹杂所致的一种复杂的全身性代谢疾病，其基本病机体现为机体整体脏腑、气血、虚实状况的异常上。
2.1脏腑病机
脾：脾主运化，为后天之本，气血生化之源。水谷化生为精微并输布全身，均依赖于脾的运化。膏脂为水谷精微所化，循行于脉中，周流全身，属于营血的组成部分，其运化输布自然也离不开脾。如果脾失健运，过盛的膏脂超出脾胃的运化能力，其生成与转化出现障碍而停聚，导致病理产物痰湿的内生。正如《景岳全书》中云："人之多痰，悉由中虚使然。"《寿世传真》中亦有："脾虚多病湿，内因酒面积多，过饮汤液，停滞腻物，烧炙膏粱过度"。可见脾虚是痰壅脉道，可形成高脂血症的根源。
肝：脾胃与肝同处中焦，脾之运化有赖于肝气之枢转才能保证气机调畅，升降自如。因此只有肝的疏泄功能正常，脾胃的运化才能有序运转，水谷精微得以布达，气血得以化生。若肝气不和，疏泄失司，木郁乘土，则可损伤脾胃，使脾失健运，水谷不化，痰湿内生。在瘀血与痰浊的产生上，气为血之帅，若肝失疏泄，气机不畅，则血行随之受阻；水道失于通利，水谷精微不能正常运化输布，停聚生痰。因此，肝失疏泄也是高脂血症痰瘀形成的重要因素。
心：心主血脉，血液在脉中的循行要靠心气之推动，心气虚则推动乏力，血行缓慢，膏脂精微难以布散周身而发挥滋养功能，痰瘀等病理产物更容易内生和滞留。血行失畅，心脉受阻，还会进一步损伤心的功能。
肾：肾中精气有赖于水谷精微的充养，后天失养，肾精得不到充养，亦见亏虚。而肾虚不能制水，又会加重痰证。叶天士于《临证指南医案》中云："有肾虚水泛为痰者，此亦由土衰不能制水，则肾中阴浊上逆耳，非肾中真有痰水上泛也。"因此心和肾的虚损是高脂血症形成和加重的重要因素，而高脂血症形成后又会进一步损伤心肾功能。
2.2气血病机
气虚：淸代《石室秘录》载："肥人多痰，乃气虚也，虚则气不运行，故痰生之"，阐述了肥胖人痰湿的形成与气虚的关系。气虚阳虚为本、多痰多湿为标。
气滞：气滞不行，血行受阻，痰瘀内生；脾胃的气机郁滞，升降失调，不能运化痰湿，也会促使痰湿内生；痰瘀的留伏遏阻，滞涩不散，又进一步阻碍气机。
血瘀：痰湿形成于体内之后，随着气血的运行，内而脏腑，外而经脉，痰的粘滞性质，影响着血的运行，由痰生瘀，或者挟瘀而病。
2.3虚实病机
高脂血症在邪正关系上表现为邪实正虚。
邪实：膏脂过盛，痰湿内生：中医理论中的"膏脂"与现代医学所说的"脂质"的涵义基本一致。清代张志聪《灵枢集注》曰："中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满"。在生理情况下，膏脂为人体的营养成分，对人体起濡养作用；过食膏粱厚味，其中的膏脂超过了生理需要，脾不能正常将其运化，脾胃受伤，健运失司，导致痰湿的产生，正如《本草经疏》中云："饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以致脾气不利，壅滞为患，皆痰所为。"痰浊内蕴，障碍气血运行，可致气滞血瘀，久而还可能可化火生风，如朱丹溪所言："湿土生痰，痰生热，热生风也。"
正虚：痰湿浊瘀日久，又成为继发性病因，加重了气血失调的程度。气血不行，失于濡养，因实致虚，虚损不断加重。经脉不利，脏腑失养，波及诸脏，脾失健运，又致气血生化乏源，肝肾精血不得充养，虚损日甚；痰火损伤阴液，痰为阴邪又可伤阳，阴阳俱见亏虚。脏腑相连，气血阴阳互根互用，由此及彼，故邪益实，正益虚。
3高脂血症的症状病机
症状病机与基本病机为局部与整体的关系。整体病机产生的病理因素会引起局部病变，而局部病机反过来又可影响整体状态。
主症：血脂偏高是高脂血症的主要症状，也是诊断依据。血中的脂质状况为人的感官不能感知到的症状，是通过仪器测量血浆中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）等的含量来判断的，相当于人类感官延伸手段被医生感知，可以归为中医的症状范畴，按照脂质的本质为"膏脂"或"痰"的认识。高脂血症症状特点在于血液中脂质增加，痰瘀内生，引发血液循行紊乱，最初改变的是血行状态，进而导致脉的器质性病变，甚至波及脏腑器官。
病位：高血脂症状的最直接的病理变化是血液中脂质增多，病位在血脉。
血：《灵枢·邪客》曰："营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。"血为来源于水谷精微之营气在脉中与津液所化生。膏脂精微作为水谷精微的一部分，加入营血，循脉营养周身，正常情况下血液质清，血行流畅，其势柔和。
脉：《素问·脉要精微论》曰："夫脉者，血之府也。"《灵枢·决气》曰："壅遏营气，令无所避，是谓脉。"可见脉作为奇恒之腑之一，固摄气血为其生理作用，与解剖学的血管基本一致。脉为气血运行之通道，气血以动态的方式通过血脉将水谷精微布达全身，起到"气主煦之，血主濡之"的作用。
高脂血症早期主要表现为血脂水平异常，若不及时控制，久而影响到血管壁的弹性，导致脉的器质性病变，进而还会引起经行脏腑的病变，因此随着病情的发展，该症状涉及部位依次为血、脉、经行脏腑器官。
3.1血的异常
3.1.1膏脂过盛，痰湿内停
膏脂作为水谷精微的一部分，加入营血，循行全身，营养机体。但当膏脂过多，蕴集血中，不能及时运化输布，则化生痰浊，内停于血中。血液中痰浊壅滞，则其质浑浊，其行缓慢，其势粘滑。血行不畅则瘀血内生，更使血行艰难，其势滞涩。
3.1.2气行失常，血行受阻
气虚推动乏力，血行迟缓，痰、瘀等病理产物自生；气机郁滞不畅，气滞则血滞，亦可导致血液循行障碍，这些因素都是血中脂质代谢的不利因素，局部气机不利，郁而化火，还会导致血管的炎性病变。
3.2脉的病变
3.2.1邪客脉中，壅涩脉道
痰浊凝滞，瘀血内生，痰瘀交结，阻碍血脉，血行失畅。痰瘀留滞脉中，其势滞涩，易凝滞成团成块而留于脉道，又会阻碍气机，化生火热，导致脉道局部的病变。
3.2.2血气凝滞，脉道失柔
病变部位脉中的痰湿、浊瘀、气滞、火热等因素久而损伤脉络，随着病变进一步发展，脉络受阻明显，脉道枯涩，脉管狭窄，弹性下降，脉的器质性病变已然形成。这又进一步增加了气血不畅的程度，形成恶性循环。现代研究显示，血脂长时间增高，动脉发生病变，表现为细、小动脉硬化，大、中动脉内膜纤维增多，中层平滑肌细胞增生肥大，管壁增厚，且常并发粥样硬化病变，动脉壁增厚变硬，管腔扩张并弯曲。
1高脂血症的病机层次
基本病机、症状病机、微观病机体现了对发病机制认识上由整体到局部到微观的不断深入。基本病机为机体整体的宏观表述；症状病机是相应症状的细节表述；微观病机利用现代医学手段，试图揭示病机实质，为微观表述。疾病病机和证候病机则体现了时间上对疾病进程的把握：其中疾病病机注重疾病整个过程，为全程表述；证候病机注重当前病程阶段，为刻下表述。这样，五种不同层次的病机从空间和时间两个方向构建了整个病机体系。[3]对于高脂血症来说，血脂偏高的症状病机为病机体系的核心，也是联系其他病机层次的枢纽。
2高脂血症的基本病机
高脂血症是脏腑组织功能失调、气血生化运行障碍，痰瘀内生，虚实夹杂所致的一种复杂的全身性代谢疾病，其基本病机体现为机体整体脏腑、气血、虚实状况的异常上。
2.1脏腑病机
脾：脾主运化，为后天之本，气血生化之源。水谷化生为精微并输布全身，均依赖于脾的运化。膏脂为水谷精微所化，循行于脉中，周流全身，属于营血的组成部分，其运化输布自然也离不开脾。如果脾失健运，过盛的膏脂超出脾胃的运化能力，其生成与转化出现障碍而停聚，导致病理产物痰湿的内生。正如《景岳全书》中云："人之多痰，悉由中虚使然。"《寿世传真》中亦有："脾虚多病湿，内因酒面积多，过饮汤液，停滞腻物，烧炙膏粱过度"。可见脾虚是痰壅脉道，可形成高脂血症的根源。
肝：脾胃与肝同处中焦，脾之运化有赖于肝气之枢转才能保证气机调畅，升降自如。因此只有肝的疏泄功能正常，脾胃的运化才能有序运转，水谷精微得以布达，气血得以化生。若肝气不和，疏泄失司，木郁乘土，则可损伤脾胃，使脾失健运，水谷不化，痰湿内生。在瘀血与痰浊的产生上，气为血之帅，若肝失疏泄，气机不畅，则血行随之受阻；水道失于通利，水谷精微不能正常运化输布，停聚生痰。因此，肝失疏泄也是高脂血症痰瘀形成的重要因素。
心：心主血脉，血液在脉中的循行要靠心气之推动，心气虚则推动乏力，血行缓慢，膏脂精微难以布散周身而发挥滋养功能，痰瘀等病理产物更容易内生和滞留。血行失畅，心脉受阻，还会进一步损伤心的功能。
肾：肾中精气有赖于水谷精微的充养，后天失养，肾精得不到充养，亦见亏虚。而肾虚不能制水，又会加重痰证。叶天士于《临证指南医案》中云："有肾虚水泛为痰者，此亦由土衰不能制水，则肾中阴浊上逆耳，非肾中真有痰水上泛也。"因此心和肾的虚损是高脂血症形成和加重的重要因素，而高脂血症形成后又会进一步损伤心肾功能。
2.2气血病机
气虚：淸代《石室秘录》载："肥人多痰，乃气虚也，虚则气不运行，故痰生之"，阐述了肥胖人痰湿的形成与气虚的关系。气虚阳虚为本、多痰多湿为标。
气滞：气滞不行，血行受阻，痰瘀内生；脾胃的气机郁滞，升降失调，不能运化痰湿，也会促使痰湿内生；痰瘀的留伏遏阻，滞涩不散，又进一步阻碍气机。
血瘀：痰湿形成于体内之后，随着气血的运行，内而脏腑，外而经脉，痰的粘滞性质，影响着血的运行，由痰生瘀，或者挟瘀而病。
2.3虚实病机
高脂血症在邪正关系上表现为邪实正虚。
邪实：膏脂过盛，痰湿内生：中医理论中的"膏脂"与现代医学所说的"脂质"的涵义基本一致。清代张志聪《灵枢集注》曰："中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满"。在生理情况下，膏脂为人体的营养成分，对人体起濡养作用；过食膏粱厚味，其中的膏脂超过了生理需要，脾不能正常将其运化，脾胃受伤，健运失司，导致痰湿的产生，正如《本草经疏》中云："饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以致脾气不利，壅滞为患，皆痰所为。"痰浊内蕴，障碍气血运行，可致气滞血瘀，久而还可能可化火生风，如朱丹溪所言："湿土生痰，痰生热，热生风也。"
正虚：痰湿浊瘀日久，又成为继发性病因，加重了气血失调的程度。气血不行，失于濡养，因实致虚，虚损不断加重。经脉不利，脏腑失养，波及诸脏，脾失健运，又致气血生化乏源，肝肾精血不得充养，虚损日甚；痰火损伤阴液，痰为阴邪又可伤阳，阴阳俱见亏虚。脏腑相连，气血阴阳互根互用，由此及彼，故邪益实，正益虚。
3高脂血症的症状病机
症状病机与基本病机为局部与整体的关系。整体病机产生的病理因素会引起局部病变，而局部病机反过来又可影响整体状态。
主症：血脂偏高是高脂血症的主要症状，也是诊断依据。血中的脂质状况为人的感官不能感知到的症状，是通过仪器测量血浆中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）等的含量来判断的，相当于人类感官延伸手段被医生感知，可以归为中医的症状范畴，按照脂质的本质为"膏脂"或"痰"的认识。高脂血症症状特点在于血液中脂质增加，痰瘀内生，引发血液循行紊乱，最初改变的是血行状态，进而导致脉的器质性病变，甚至波及脏腑器官。
病位：高血脂症状的最直接的病理变化是血液中脂质增多，病位在血脉。
血：《灵枢·邪客》曰："营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。"血为来源于水谷精微之营气在脉中与津液所化生。膏脂精微作为水谷精微的一部分，加入营血，循脉营养周身，正常情况下血液质清，血行流畅，其势柔和。
脉：《素问·脉要精微论》曰："夫脉者，血之府也。"《灵枢·决气》曰："壅遏营气，令无所避，是谓脉。"可见脉作为奇恒之腑之一，固摄气血为其生理作用，与解剖学的血管基本一致。脉为气血运行之通道，气血以动态的方式通过血脉将水谷精微布达全身，起到"气主煦之，血主濡之"的作用。
高脂血症早期主要表现为血脂水平异常，若不及时控制，久而影响到血管壁的弹性，导致脉的器质性病变，进而还会引起经行脏腑的病变，因此随着病情的发展，该症状涉及部位依次为血、脉、经行脏腑器官。
3.1血的异常
3.1.1膏脂过盛，痰湿内停
膏脂作为水谷精微的一部分，加入营血，循行全身，营养机体。但当膏脂过多，蕴集血中，不能及时运化输布，则化生痰浊，内停于血中。血液中痰浊壅滞，则其质浑浊，其行缓慢，其势粘滑。血行不畅则瘀血内生，更使血行艰难，其势滞涩。
3.1.2气行失常，血行受阻
气虚推动乏力，血行迟缓，痰、瘀等病理产物自生；气机郁滞不畅，气滞则血滞，亦可导致血液循行障碍，这些因素都是血中脂质代谢的不利因素，局部气机不利，郁而化火，还会导致血管的炎性病变。
3.2脉的病变
3.2.1邪客脉中，壅涩脉道
痰浊凝滞，瘀血内生，痰瘀交结，阻碍血脉，血行失畅。痰瘀留滞脉中，其势滞涩，易凝滞成团成块而留于脉道，又会阻碍气机，化生火热，导致脉道局部的病变。
3.2.2血气凝滞，脉道失柔
病变部位脉中的痰湿、浊瘀、气滞、火热等因素久而损伤脉络，随着病变进一步发展，脉络受阻明显，脉道枯涩，脉管狭窄，弹性下降，脉的器质性病变已然形成。这又进一步增加了气血不畅的程度，形成恶性循环。现代研究显示，血脂长时间增高，动脉发生病变，表现为细、小动脉硬化，大、中动脉内膜纤维增多，中层平滑肌细胞增生肥大，管壁增厚，且常并发粥样硬化病变，动脉壁增厚变硬，管腔扩张并弯曲。