全膝关节置换术后围术期的康复护理

　　膝关节由股骨内、外侧髁，胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，为人体最大且构造最复杂、损伤机会亦较多的关节。长期从事重体力劳动、剧烈弹跳运动的人很容易损伤膝关节，全膝关节置换术是使用人工生物材料置换膝关节中已被破坏的骨和软骨的一种方法，是治疗骨关节疾病的主要措施之一。通过全膝关节置换手术能缓解患者的疼痛，矫正畸形，改善膝部功能。手术的效果不仅除取决于精确的假体选择、精细的手术设计、精准的手术操作，还与围术期的康复护理密不可分。本研究对本院收治的58例全膝关节置换术患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨全膝关节置换术后围术期的康复护理效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2011年3月～2012年5月本院收治的全膝关节置换术患者58例，其中，双侧膝关节同时置换者20例，单侧膝关节置换者38例。年龄46～80岁，平均67岁；膝关节骨关节炎43例，类风湿性关节炎15例；平均病程9.5年。

　　1.2护理方法

　　1.2.1术前护理

　　1.2.1.1心理指导由于患者害怕手术的成功与否以及手术后的愈合情况等，会产生焦虑、抑郁情绪，护理人员应根据患者的不同特点施以不同方式的心理护理，使患者放下包袱，以轻松的心情接受手术，顺利度过围术期，尽早康复回归社会。

　　1.2.1.2特殊准备①患者身体方面的准备：拍摄标准的膝关节正、侧及髌骨60°轴位片，下肢全长负重位和非负重位膝关节正、侧位片，了解膝关节病变情况及下肢力线；术前模板测量估计应选的假体的大小；下肢血管应进行超声检查，以便了解手术肢体血管病变情况；治疗慢性感染、皮肤病，如龋齿、鼻窦炎、手足癣等；糖尿病、心脏病、高血压等经系统的内科治疗以控制病情。②患者心理状况的准备：了解患者的精神状态以及以往手术后的精神反应情况，向患者提供有关手术及康复训练的资料，使患者了解手术的意义，自愿接受人工膝关节置换术，最大限度地消除患者的紧张情绪。③制订功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法。④护理人员指导患者进行有效咳痰、深呼吸训练，以预防并发症的发生。

　　1.2.1.3一般情况准备①根据患者的年龄等情况，对患者对手术的耐受情况进行评估，术前做好各项常规检查，以及根据内科病史所需要的特殊检查；②常规术前准备：备皮、备血、做好青霉素和普鲁卡因皮试；③围术期用药：根据医嘱术前半小时使用抗生素1次，术前1d或术后使用抗凝药物。

　　1.2.1.4术前康复训练仔细检查膝关节活动情况，有无疼痛、关节僵硬、肌肉萎缩、膝部肿胀等，关节有水肿时先给予消肿治疗。根据肢体情况，重点指导股四头肌等长收缩，以保持良好的股四头肌肌力。指导患者进行足趾、踝关节、膝关节伸屈及直腿抬高运动以及使用拐杖行走的方法，指导患者深呼吸、咳嗽及扩胸运动以锻炼肺功能。合理调配饮食，加强营养，提高机体抵抗力。训练床上小便，正确抬臀以防压疮。

　　1.2.2术后护理

　　1.2.2.1手术后患者生命体征的观察患者安全返回病房后给予床旁心电监护，监测患者的血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度，并且严密观察患者的面色、意识状态等。

　　1.2.2.2切口引流管的观察术后要密切观察患者切口敷料的渗血情况以及引流液的色、质、量等。在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，要每30分钟挤压记录1次。要始终保持敷料的干燥，如果有渗湿，应当及时更换，当引流量<50ml/d时可以给予拔管。

　　1.2.2.3术后体位术后患者要去枕平卧6h，术后为了避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，患肢膝后垫软枕抬高，术后3～5d开始下床活动。

　　1.2.2.4并发症的护理①全身并发症的观察和护理：包括肺不张、坠积性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齐、应激性胃出血、电解质紊乱（最常见的是低钠血症）、尿潴留和尿道感染等。要严密观察患者的生命体征，并且根据患者的个体差异给予清淡易消化饮食，个体条件允许的情况下可进食高维生素、高蛋白、高热量、高粗纤维食物，以保持大便的通畅。②疼痛的护理：良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适，而且有助于术后患肢功能的康复。肌肉或皮下注射止痛药的优点是花费低、使用方便，但不良反应较多，如杜冷丁有可能引起呕吐、呼吸抑制、眩晕、血压下降等，而膝关节置换术的患者一般年龄偏大，应小心使用；由于注射疼痛剂的局限性，近年来出现了患者自行控制镇痛的趋势，最常见的是PCA，即经静脉给予镇痛药物，泵由患者控制，患者可以根据自己的疼痛情况即时自行控制药物的剂量，PCA的优点是患者自控，减少了患者的焦虑感，增加了安全感，不良反应相对少见，偶有恶心、呕吐、尿潴留等，出现症状后可以暂时关闭PCA，缓解后可重新使用。对手术处持续冷敷，每次30min，每2小时1次[1]。③神经损伤的观察和护理：全膝关节置换术神经并发症主要为腓总神经损伤，发生率为1%～5%，多见于严重的膝外翻或屈膝挛缩畸形的矫形过程中。损伤的原因有直接损伤、牵拉损伤和压迫损伤，症状多出现在术后l～3d，表现为胫前肌和拇长伸肌功能障碍，37%的患者出现腓骨长肌乏力，87%的患者有第一趾蹼区感觉障碍。术后要密切观察患肢肢端感觉和活动情况，一旦出现腓总神经损伤症状，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料或外固定石膏托，保持膝关节屈曲20°～30°，以减少对神经的压迫和牵拉；使用踝足支架，保持踝关节中立位，防止足下垂；经常进行踝关节被动功能锻炼，防止继发性马蹄内翻足；按医嘱正确使用营养神经药物；持续3个月以上无神经功能恢复者，可行腓总神经探查术。④深静脉血栓形成的观察及护理：为最常见的并发症，如无预防措施发生率为40%～88%，术后应密切注意观察肢体有无肿胀及肢端皮肤的颜色、温度、有无异常感觉，有无胸闷、呼吸困难等情况，如果有以上情况发生要注意是不是出现了上述并发症。对发生此类并发症的高危患者可采用弹力袜、下肢静脉泵或口服阿司匹林、肝素等药物预防。⑤感染的观察和护理：感染是膝关节置换术后具有灾难性的并发症，发生率为1%～2%。根据累及范围分为浅层感染（未累及关节囊内）和深部感染（累及关节囊内）；根据起病时间及病程，分为早期感染、慢性或迟发性感染。密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状，护理人员要注意保持患者伤口敷料的清洁干燥及引流管的通畅，一旦污染及时更换。3d后如果切口疼痛加剧，血实验室检查提示白细胞、中性粒细胞百分比升高，胸部X线示正常时，要考虑切口感染。预防术后感染要严格手术操作和手术室环境，围术期正规使用抗生素，尽量避免或缩短插导尿管时间；出院时要告知患者防止膝关节的远期感染，及时治疗牙周炎，扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿生殖系统和皮肤感染。术后感染的治疗措施包括单纯抗生素治疗、切开清创引流、关节切除成形术、一期或二期行假体再置换术。膝关节置换术后并发症还包括血管损伤、皮肤坏死、假体周围骨折、关节不稳、关节僵硬等。