释放脐血对第三产程和产后出血的观察与护理

　　产后出血是分娩期的严重并发症之一，是我国孕产妇死亡的首要原因。产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，子宫腔体积不能快速缩小，子宫胎盘附着处血窦不能迅速闭合而导致产后出血。子宫收缩乏力性产后出血是孕产妇死亡原因第一位，占产后出血病例的70%～90%。有效的加强宫缩、正确处理第三产程对防治产后出血有着重要临床意义。有文献报道，近年来随着脐血干细胞的采集，胎盘剥离时间缩短、产时出血量相对减少。我院自2012年1月至9月正常分娩的产妇，采用断脐后放开脐带母体端血管钳，释放胎盘中脐带血的方法，观察胎盘娩出时的出血量、胎盘剥离娩出时间及产后2小时的出血量，现报道如下。

　　1.资料与方法

　　1.1一般资料

　　我院2012年1月至2012年9月正常分娩产妇480例，产妇年龄19-42岁，孕37～42周，体重量52～80kg，身高152～166cm，产前B超提示羊水最大暗区垂直深度4.0～6.5cm，胎儿双顶径（8.8～9.8）cm，估计胎儿体重（2500～4000）g，产前血压（90/60～135/88）mmHg，无产科并发症或合并症。其中初产妇250例，经产妇230例。随机分成观察组和对照组各240例。2组产妇在年龄、孕周、体重、身高、产前羊水深度、估计胎儿体重、产次、产前血压、血常规、凝血四项、胎儿双顶径的差异均无统计学意义。

　　1.2方法

　　①观察组，采取断脐后释放胎盘中脐带血，即胎儿娩出吸、呼吸建立后常规钳夹、剪断脐带，随后放开母体端血管钳并用弯盘收集排出脐带血，待胎盘娩出时停止，用量筒测量放出的脐带血量，记录胎盘剥离娩出时间。②对照组。采取胎儿娩出呼吸建立后用2把血管钳脐带，在2把血管钳之间剪断并包扎脐带，待胎盘自然剥离娩出。③出血量计量方法。胎儿娩出后立即放置计血量垫于产妇臀下，待助产结束后，用称重法测得血量获得数据。产后2小时出血量亦用此法测量。

　　2.结果

　　观察组和对照组在胎盘娩出时间、第三产程出血量、产后2小时出血量比较，差异均有统计学意义。观察组断脐后释放胎盘中脐带血组，释放脐带血量（50.0±39.5）mL，胎盘娩出时间（5.0±3.0）min，第三产程出血量（67.0±39.5）mL，产后对照2小时出血量（30.5±15.0）mL，发生产后出血5例，发生率2.1%，无胎盘嵌顿发生。对照组胎儿娩出后，胎盘娩出时间（9.0±6.0）min，第三产程出血量（156.0±64.5）mL，产后2小时出血量（91.0±53.5）mL，发生胎盘嵌顿2例，产后出血12例，发生率5%，见表1。

　　3.讨论

　　孕产妇死亡是衡量一个国家或地区的经济、文化、医疗保健水平的重要标志，在我国孕产妇死亡的首要原因是产科出血。产科出血中产后出血占85%，而产后2h内出血占产后出血90%，产后出血的四大原因中宫缩乏力居首位。产后出血的防治重点在产后2h，而产后2h出血又主要发生在第三产程，占产后24h总出血量的69.27%。减少第三产程出血量是预防产后出血的关键措施。第三产程时间越短，子宫收缩越强，胎盘剥离娩出越快，子宫出血量越少。传统的第三产程处理办法是胎儿娩出断脐后，待胎盘自然剥离，胎盘多在胎儿娩出后10-15min后娩出，胎儿娩出后底蜕膜血管收缩痉挛，致远端毛细血管缺血坏死，以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成胎盘后血肿；另外，胎儿娩出后宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小使其与子宫壁发生错位而剥离，剥离面出血形成胎盘后血肿，子宫继续收缩，增加剥离面积，直至胎盘完全剥离而排出。若产后30min胎盘仍未剥离排出，子宫胎盘剥离面血窦迟迟不能关闭而导致出血量增多。因此，通过不同方法缩短第三产程是关键。静脉滴注、肌内注射、宫颈注射缩宫素、按摩子宫底等方法是传统的处理第三产程的常规措施。

　　基于母体与胎儿在胎盘中有2套血液循环，绒毛中心属胎儿系统：绒毛间隙与蜕膜区属母体系统；胎儿血与母体血互不相通，隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层，靠渗透、扩散和细胞选择力进行物质交换。就胎儿来说，断脐释放胎盘中脐血，对新生儿毫无影响；就产妇来说，因为母体循环与胎儿循环在胎盘解剖上是完全分隔的，所释放的脐血，是存留在胎盘中脐动静脉和绒毛中心的胎儿血，而不是母体血液，不影响母体的健康。随着胎儿娩出和羊水流出，宫腔体积迅速缩小，释放胎盘中脐血，使胎盘体积缩小，子宫腔体积进一步缩小，子宫继续收缩，胎盘组织很快与子宫发生错位剥离，胎盘剥离面血窦关闭，出血停止。观察组释放脐带血量（50.0±39.5）mL胎盘娩出时间（5.0±3.0）min，第三产程出血量（67.0±39.5）mL，产后2小时出血量（30.5±15.0）mL，发生产后出血5例，发生率2.1%，无胎盘嵌顿发生。对照组胎儿娩出后，随着子宫收缩，宫腔内压力逐渐增加，胎盘内含有胎儿血，胎盘体积较大，子宫克服上述压力，将胎盘挤出宫腔，延长了胎盘剥离娩出时间，胎盘娩出时间（9.0±6.0）min。同时因宫腔体积不能及时缩小，血窦不能迅速闭合，出血量多，第三产程出血量（156.0±64.5）mL，产后2小时出血量（91.0±53.5）mL。由于胎盘体积相对较大，胎盘娩出经过子宫生理缩复环及阴道时阻力较大，增加产妇的痛苦，对照组发生胎盘嵌顿2例，产后出血12例，发生率5.0%，明显高于观察组。实践证明该方法对预防产后出血是有效的，且具有操作简便、安全、经济实用，无需特殊设备，无需增加产妇的经济负担，值得产科推广应用。