原发性高血压的危险因素及防治

   【摘要】目的探讨原发性高血压的危险因素。方法利用《中国期刊全文数据库》、万方数据库及PubMed查阅近年有关文献，就原发性高血压的危险因素及其研究进展加以综述。结果遗传、精神、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高尿酸血症等是高血压的危险因素。结论在原发性高血压的预防和治疗中应高度重视原发性高血压的危险因素。

　　【关键词】原发性高血压；危险因素；心脑血管病；防治

　　原发性高血压是一种常见的心血管疾病，是以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，也是导致脑卒中、冠心病、心力衰竭的重要危险因素[1]。

　　目前心脑血管病“危险因素”的研究已达到分子水平。重要的包括年龄、家族史、男性、高血压、吸烟、糖尿病、血脂等潜在危险因素及社会/心理行为因素如教育程度、经济收入、职业、不健康饮食、缺乏体力话动、过量饮酒、精神压力、生话工作压力等[2]。

　　1危险因素

　　1.1年龄

　　有研究显示糖尿病，高胆固醇血症与年龄有关[3]在世界绝大多数地区，高血压患病率，无论男女，平均血压随年龄增长而增高，其中收缩压增幅比舒张压显著。1979～1980年全国抽样普查结果，人群血压在40岁开始明显增高，60岁以上男性血压升高的危险因素在增多。幼年期或青年期血压偏高者，随年龄增大血压增高趋势更加明显[4]。

　　1.2性别

　　高血压患病率，女性在绝经前男性高于女性。绝经后女性高血压的患病率与男性近似。提示绝经后女性血压升高的危险因素在增多。

　　1.3地区

　　不同地区由于人群的饮食结构、生话习惯、自然环境及气候条件不同，人群血压水平不尽相同。我国北方地区人群收缩压平均值比南方地区高，高血压患病率亦比南方高。1988～1989年调查显示35～64岁人群高血压患病率，男性最高是吉林省为25.8%，最低是四川绵阳市为4.9%；女性最高是沈阳市为24.3%，最低是福州市为6.3%；与1984～1986年调查结果比较多数北方城市患病率呈上升趋势。调查结果表明，东北、华北地区高于西南、东南地区，东部地区高于西部地区。差异的原因可能与人群盐摄入量、肥胖的比例不同及气候因素有关[4]。

　　1.4职业

　　从事脑力劳动和紧张工作的人群，如高校教师、飞行员等职业压力大者高血压和心脑血管疾病发生率明显增高[5]6]，高血压患病率较体力劳动者高，城市居民较农村居民患病率高，且发病年龄较早。可能因所从事的社会职业不同及与其生话紧张度、精神心理因素有关[4]。

　　1.5饮食

　　饮食结构、营养因素与血压调解有密切关系。近年来，学者们较一致的看法是摄入过多的钠盐、长期喝咖啡、膳食中缺少钙、镁，饮食中饱和脂肪酸过多，均可促使血压升高。经常吃鱼的地区，血压水平则往往较低，因为摄入含硫氨基酸（蛋氨酸等）的鱼类蛋白质可预防血压升高。由此可见饮食结构和营养因素对血压调解有重要意义[4][7]。

　　1.6体重

　　流行病学调查发现，血压正常人群均显示体重与血压呈正相关。在体重不随年龄增长而增加的人群，动脉压亦不随年龄的增长而升高。前瞻性研究表明，超重是发生高血压的独立危险因素。我国MONICA方案研究发现，北方各省巿高血压患病率明显高于南方，同时北方的平均体重指数也明显高于南方。有关儿童和青少年的研究显示，血压和体重的关系在儿童和青少年时期就已存在。我国10组人群的前瞻性研究表明，基线时体重指数每增加1，五年内发生确定的高血压的危险度增加9%，表明中国人群的体重指数虽然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是发生高血压的危险因素，近10年来体重指数及超重率有增高趋势[7]。

　　有研究显示，超重和肥胖人群的FBG（空腹血糖），SBP（收缩压），DBP（舒张压）和TG（甘油三酯）高于正常人群，HDL（高密度脂蛋白）低于正常人群，同时，超重和肥胖人群的糖尿病、高血压、高TG和低HDL的检出率都显著高于正常人。在腹型肥胖人群结果中亦获得相同结论。说明肥胖是高血压的高危因素[8][9]。

　　1.7吸烟

　　吸烟与血压的关系已经引起了流行病学、预防医学和临床医学专家的重视，而且吸烟是心脑血管疾病的危险因素，故对高血压患者强调戒烟是非常必要的[7]。吸烟也可使血压升高，可能是烟中的尼古丁能刺激心脏，使心跳加快，血管收缩，从而使血压升高[10]。

　　1.8饮洒

　　酒是导致许多疾病的危险因素。1951年Lain首先在法国服务人员中调查饮酒对血压的影响，发现饮用葡萄酒每日超过2.5L时，高血压的患病率明显增加。有研究报告表明，饮酒量与血压之间存在着剂量反应关系，随着饮酒量的增多，收缩压与舒张压也逐渐升高[7][11]。

　　1.9基因

　　原发性高血压有明显的遗传倾向，据估计人群中至少20%～40%的血压变异是遗传决定的，流行病学研究提示，高血压发病有明显的家族聚集性。双亲无高血压、一方有高血压或双亲有高血压，其子女高血压发生机率分别为3%，28%，46%。单卵双生的同胞血压一致性较双卵双生同胞更为明显。

　　一些研究表明高血压患者存在着遗传缺陷。例如，有高血压家族史的正常血压者较无家族史的正常血压者，血细胞游离钙和血小板聚集率明显增高，且部分年轻子女室间隔和左心室后壁增厚，左心室重量指数增加，此种遗传缺陷是相关基因研究的根据。原发性高血压被认为是一种多基因疾病，这些基因的突变、缺失、重排和表达水平的差异，亦即多个“微效基因”的联合缺陷，可能是导致高血压的基础。那些已知或可能参与原发性高血压发病过程的基因称为原发性高血压的候选基因，据推测可能有5～8种[12]。

　　1.10心理

　　心理调适对处在现今竞争激烈的社会环境中的人们的健康水平的影响不言而喻。从高血压形成机制：精神神经源学说提示，长期精神压力增加可导致血压升高。动物实验证明，一笼饲养多只老鼠比分笼饲养老鼠的高血压流行病学研究显示：生存压力大、精神紧张度高的职业人群血压水平高于其他职业人群[7]。

　　1.11代谢

　　代谢综合征是2型糖尿病、糖耐量异常、高血压、血脂紊乱和中心性肥胖等多种心血管病的危险因素。在同一个体聚集的集中表现，聚集的危险因素的协同作用对靶器官造成的危害更大。代谢综合征影响心脏结构与功能的机制，除了已经明确的血压增高引起的血流动力学因素外，作为代谢综合征中心环节的胰岛素抵抗和糖、脂代谢紊乱等因素起着十分重要的作用[13]。

　　1.12高胰岛素血症和胰岛素抵抗

　　胰岛素在高血压发病机制的作用已逐渐为人们所重视。胰岛素抗体、高胰岛素血症存在于大多数高血压患者，约占高血压患者的83.4%。胰岛素通过各种机制调控血压，当胰岛素抵抗发生时，调控机制失衡，继发性高胰岛素血症促进肾排钠减少，交感神经活动性增加，膜转运系统障碍，使细胞内钙离子增加，同时胰岛素生长因子效应增加，促进血管平滑肌细胞生长，高胰岛素血症使血液粘度增高，这系列结果造成血管阻力增加，血压升高[4]。

　　有研究表明2型糖尿病存在胰岛素抵抗，即组织细胞对胰岛素敏感性降低，使血糖不能有效地从循环血液移除，从而进一步刺激胰岛素释放，致高胰岛素血症。近年来研究表明，高胰岛素血症与胰岛素抵抗可能是高血压、冠心病、脂代谢异常等多种疾病的共同发病机制。高胰岛素血症通过刺激交感神经系统，促进水、钠潴留，增加血管平滑肌张力等影响血压，还可抑制前列腺素和前列环素的合成使外周血管阻力增加，血压升高。研究表明原发性高血压人存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗[14][15]。

　　1.13高尿酸血症

　　研究资料证明，高尿酸与高血压发生、发展及心血管事件密切相关。是高血压的独立危险因素和预测因子。最近报告在Bogu1usaHeatStudy5～17岁儿童12年，发现儿童尿酸水平与成人后血压相关，并有效预测成人血压，提示早期高尿酸血症与高血压发生有重要关系。此资料说明高尿酸血症的人群高血压发生率明显高于尿酸正常的人群。高尿酸血症不但是原发性高血压的诱发和预测因子，且与心脑血管疾病的发生发展有关，伴高尿酸血症的高血压患者心脑血管疾病发生率和死亡率均明显增加。Nakanishzn等研究发现，血尿酸297.4-410.412umol/L的高血压患者发生缺血性心脏病的相对危险性显著增高，并呈量效关系[16]。

　　2预防

　　2.1改进膳食结构

　　2.1.1低盐

　　我国人群每日每人平均摄钠量折合成食盐相当于7～20克，远高于WHO建议的每人每日5克以下的标准，初步应控制在10克以下，待适应后再减至7克，争取3～5年达到5克的标准。

　　2.1.2高钾

　　我国膳食普遍低钾，钠／钾比值偏高，北方尤甚。在限盐的同时增加钾的摄入是预防高血压的重要措施。全国营养学会建议每人平均吃新鲜蔬菜400克／日、水果150克／日。但应忌纤维硬的蔬菜（牛蒡、竹笋、豆类）和刺激性蔬菜（香辛蔬菜、芒荽、芥菜、葱、芥菜）。

　　2.1.3高钙

　　钙可降低血压，我国人群普遍摄入不足，大部分人低于我国营养学会建议的600毫克／日的标准。其重要原因是我国动物性食物尤其是奶及奶制品少，钙的来源不足所致。因此，在有条件的情况下，提倡饮牛奶是增加钙的有效措施。也可增加富含钙的其它食物如豆制品及海产品等的摄入。

　　2.1.4高优质蛋白质

　　优质蛋白质一般是指动物蛋白质和豆类蛋白质。根据目前我国的实际情况适当增加食物中的优质蛋白质，不但可增强人民体质，还可预防高血压脑卒中。中国营养学会建议我国成人每人每月摄入谷类14千克，薯类3千克，蛋类1千克，肉类1.5千克，鱼类500克。

　　2.1.5合理脂肪酸比例

　　生活条件较好的情况下尤应注意，使总脂肪保持在总热量的30％以下，具体措施是保持以植物油为主的食用油，减少含饱和脂肪较多的肉类，尤其是肥肉的摄入量。

　　2.1.6适当增加海产品摄入

　　如海带，紫菜，海产鱼等。

　　2.2控制体重

　　防止超重和肥胖至少做到：控制热量摄入和增加体力活动。这在从事脑力劳动的人和儿童尤其重要。具体措施是适当控制主食的进食量，同时减少食物中含热量多的成分如脂肪、精制糖、糕点等。参与有氧体育活动，如散步、慢跑、太极拳、骑自行车和游泳等。有高血压危险倾向的人控制及减轻体重，常是预防高血压的有效措施。

　　2.3限酒或戒酒

　　酒精已被公认是高血压的发病因素和脑卒中的诱因。我国成年男子的饮酒率较高，虽然我国近年来已向低度白酒发展，但仍有部分人饮用60度以上的白酒（国外46度的酒被认为是最高度的烈性酒）。为预防高血压最好不饮酒，已有饮酒习惯的人要减少饮酒量，每天最好控制在白酒50～100毫升、啤酒300毫升以内。高血压病人，如有家族史者和超体重者均应该戒酒。

　　2.4提倡戒烟

　　吸烟和高血压的关系虽然尚未肯定，但与冠心病、某些肿瘤及呼吸道疾病的关系已明确。那么对高血压的一级预防常是对冠心病、脑卒中一级预防的主要内容，故提倡全民戒烟。

　　2.5提早预防

　　预防儿童高血压的目的也是预防成人高血压，不但儿童及少年时期血压偏高者成人后患高血压的机会增多，而且许多与高血压发病有关的习惯都是早年养成的。另外良好的稳定性格，爱好体育运动的习惯，有规律的生活也应从儿童少年时期开始培养。

　　2.6心理平衡

　　紧张、易怒、情绪不稳是高血压患者的心理表现，同时又是血压升高的诱因。改变行为方式，学会释放压力，以便维持稳定的血压，提高生活质量。

　　2.7自我管理

　　监测血压，1～2次／周。根据血压情况，及时就医。①服完药；②血压升高或过低，血压波动大；③出现眼花，头晕，恶心呕吐，视物不清，偏瘫，失语，意识障碍，呼吸困难，肢体乏力等即到医院就医。如病情危重，请求救120急救中心。

　　3治疗

　　3.1用药原则

　　①对1、2级高血压，任何药物应从小剂量开始，以减少不良反应。②尽量应用每日一次的长效药物。③合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。④降压目标为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围内；对≥60岁的老年患者将血压降至<140/90mmHg。⑤贵在坚持服药。

　　3.2治疗目标

　　最大限度地降低心脑血管疾病的长期总体危险。这就需要治疗已经升高的血压以及干预相关可逆危险因素。对于普通高血压患者，应将血压降至<140/90mmHg，或者降至更低。糖尿病、高危或极高危患者（包括：①收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg者；②收缩压>160mmHg且舒张压<70mmHg者；③糖尿病或代谢综合征(MS)患者；④存在3种或3种以上心脑血管危险因素者；⑤存在1个或多个亚临床靶器官损伤者；⑥合并心血管或肾脏疾病者）目标血压应<130/80mmHg。但有多种危险因素者，往往即使采用联合治疗将收缩压降低至<140mmHg也是困难的,降至<130mmHg则更加困难，尤其在老年、糖尿病以及心血管疾病患者中难度更大。另外，降压治疗应该在出现明显心脑血管损伤之前就开始。对于高危患者，治疗最初6个月血压降低程度对预防心血管事件非常重要。联合两种药物起始治疗，可使患者血压尽早达标，并降低心血管事件危险。这一点在高危患者中意义更大。所以，联合治疗应该作为降压治疗首选方法，尤其对于心血管危险高的患者，例如血压显著高于高血压阈值者(收缩压＞20mmHg，舒张压＞10mmHg)，血压升高程度较低但有多种危险因素者，有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者。

　　3.3药物选择

　　目前WHO推荐的抗高血压药物有6大类，即利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和α1受体阻断剂。在原发性高血压的防治过程中要考虑到引起该种疾病的多种因素，针对疾病的病因采取相应的措施，控制可促进高血压发展的危险因素。病人应坚持长期的适当的锻炼，合理饮食，控制肥胖、高血脂、是减少高血压发病的关键[18]。

　　原发性高血压是一种慢性病，除遗传外，营养失衡、缺乏运动、吸烟酗酒、精神过度紧张等不良的生活方式与本病的发生有密切的关系[17]，原发性高血压是最常见的心血管疾病，也是我国死亡率最高的心脑血管疾病的重要危险因素，已成为危害人民健康的重要问题。随着经济的发展、生活水平的提高、饮食结构和生活方式的改变、人口老龄化的进程加速，我国原发性高血压的患病率呈明显上升趋势。如不有效干预，预计今后一段时期我国的高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高。因此，防治原发性高血压已成为预防心、脑血管疾病和延长人类期望寿命的关键。

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