基层医疗档案管理工作中的问题和解决措施
2022-06-08
摘 要：由于档案管理者的管理意识不强，管理条件、手段落后等因素的制约，基层医疗档案管理工作长期处于医院诸多工作的薄弱环节。规范、标准、现代、科学的档案管理工作不仅能充分体现出医院的管理水平，还与基层医疗事业的发展密不可分。通过分析当前基层医疗档案管理中存在的问题，试讨论实现档案管理现代化和信息化的必要性及可行途径。
关键词：医疗档案管理；信息化；问题；解决措施
1 基本概念
医疗档案有广义和狭义之分，狭义的医疗档案指病历档案，具体是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗过程中形成的文字、图表、影像、切片报告等文件的总和，是经医务人员、档案管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的档案资料。广义的医疗档案的概念则相对宽泛，除了病历档案外，它还包括医疗设备档案、健康档案、医疗科研档案、医疗保险档案、医疗成果档案和医疗事故技术鉴定档案等。
医疗档案管理是指对病历档案、医疗设备档案、健康档案等进行收集、整理、保管、鉴定、统计和提供利用的活动，具体包括档案收集、档案整理、档案价值鉴定、档案保管、档案编目和档案检索、档案统计、档案编辑和研究（见档案文献编纂）、档案提供利用等工作。医疗档案管理信息化则是在档案管理部门的统一规划和组织下，在档案管理活动中全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和为社会提供服务，加速实现档案管理现代化的进程。
2 基层医疗档案管理的现状与存在的问题
1.档案存储设施简陋，缺乏现代化管理条件。目前，众多基层医疗单位存储各类档案的手段仍然是以纸媒保存为主，影像类资料：如照片、录像带等数量极少。我们知道，纸媒存储存在很大的问题，由于材质原因，纸媒类资料如果存储时间过长，再加上存放空间的温！湿度控制不好，非常容易腐蚀、变质继而损坏。另外，随着长期的积累，纸媒类资料会越积越多，造成存储难的问题，同时增加调阅及保管的困难。各基层医疗单位由于财力、人力的限制，很难改善档案管理的条件，因此造成了档案存储设施简陋的现状。随着计算机技术在省市级大医院的广泛应用，电子病历应用而生，电子病例使信息与载体相对分离，信息存储量大，且存储简易，方便调阅，成为新型有效的档案存储及管理手段。然而在基层医院，缺乏现代化管理的必备条件——财力和专业人才，因而在短期内，基层医疗单位的档案管理工作很难改变这种落后的现状。
2.缺乏完善的档案管理制度和标准的管理准则。任何管理工作都存在一定的准则，基层医院的档案工作也不例外。严格的标准，现代化的管理制度是档案管理工作有序进行的保障，档案管理的标准可分为横向和纵向两类：（1）横向的档案文本在标注、编排、分类等整理工作中应实现标准化。档案的整理包括分类规则，组卷的方式和格式、档案著录和标引规则、档案文献编纂规则等。这些内容必须标准化、统一化，绝不能多标准、多形式。我们的基层档案管理人员大多是兼职或非专业人员，在进行这些工作时，难免有随意为之的成分，从而使档案管理工作无标准可循。（2）纵向的数据必须保持一致”档案管理中的数据必须在不同层面保持一致，形成科室与科室、医院与医院、医院与政府管理机构间的左右一致、上下一致的管理体系。目前，很多基层医院存在着各科室间的医疗档案、文书档案等各类档案相容性不强，标准不统一的问题，因此，我们亟待建立起档案信息在纵向的统一标准，使得档案数据在不同层面保持一致，提高档案的准确性和利用率。
3.档案管理工作落后，档案利用率不高。病例是反映病患疾病诊断、治疗信息及过程的依据。病患的现实医疗活动不可能只限于一家医院，他们的流动性决定了同一个人的医疗信息会出现多个断层。这是由于各家医院档案管理工作的落后，不能实现病患信息的信息化，从而造成各家医疗机构的诊断结果不能互认，产生了病患重复、无用的检查。这样不但增加了病患的医疗成本，也降低了档案的利用率，浪费了医疗资源。
3 基层医疗档案管理的对策
近几年随着信息化、数字化进程不断向前推进，我国在医疗档案管理方面建立了一些标准：一是医疗档案信息共享标准， 即传输交换标准；二是医疗档案信息本身的标准， 即数据收集、存储及处理标准。医疗档案管理信息化过程中的标准仅仅起到制度约束作用，在具体实践中要从以下几个方面解决目前医疗档案管理信息化过程中存在的问题，
1.加强合作，建立医疗档案信息分享制度。各医疗机构及其管理部门互相独立，各自建立自己的信息系统，一方面导致重复建设增加成本，另一方面不同系统之间难以进行医疗档案信息的共享。医疗机构以及医疗管理部门应该加强合作，在统一标准下建立通用性较强的信息系统，使得不同机构、部门建立的医疗档案信息能够快速、有效的共享。
2.充分利用信息化设备。信息化设备的充分利用依赖于两个条件：一方面医疗机构及其管理部门要打破传统观念，除了应用医疗档案管理信息化设备的数据输入和查询功能，更要充分利用信息化设备的数据统计分析功能；另一方面要提高设备操作人员的素质，对操作人员进行相关培训。
3.培养专业技术人才，加大信息化投入。重视医院内部现有人才，尤其是提高现有资源利用率，就是充分利用医疗系统内部懂得信息技术的人员。目前医院新聘人员大多毕业于医学院校，较为熟悉医学知识和整个医院的管理流程，加强对这些人才的技术培训使其早日成为医疗档案信息共享建设的中坚力量。目前我国高校在医疗档案信息化管理方面的课程设置十分有限，也是导致人才紧缺的重要原因之一。尽管有些高校已经开始有了医学信息学专业并设置了课程，但课程设置只是简单的将医学知识和计算机知识叠加，难以满足当前的现实需求，同时国内高校现有的相关教材也较少。目前有中南大学主编的《医学文献检索》，中国医科大学主编的《医学文献资源建设》，南通大学主编的《医学信息检索教程》等教材。由此得出我们当前培养专业性人才要从设立更加专业的课程开始，国家及医疗机构应加大对信息技术的投资， 如软件、硬件、人才等，我国可以借鉴美国等发达国家的做法，一方面加大信息化建设的资金投入力度，另一方面要在 IT 人员编制、网络信息化技术等配套方面加大投入。
4 结语
随着国家对医疗信息化建设的重视及投入的加大，我国医疗档案管理信息化建设不断加快，医疗档案管理信息化为我国医疗机构间共享信息、提高医院服务水平、维护公民健康、保障患者权益起到了重要作用，但是目前我国医疗档案信息化建设也存在着譬如信息系统建设分割、信息专业化人才缺乏等问题，医疗机构之间加强合作、共享信息，充分利用信息化设备，重视专业人才培养、加大信息化投入力度等，有利于进一步加快我国医疗档案管理信息化的建设。
关键词：医疗档案管理；信息化；问题；解决措施
1 基本概念
医疗档案有广义和狭义之分，狭义的医疗档案指病历档案，具体是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗过程中形成的文字、图表、影像、切片报告等文件的总和，是经医务人员、档案管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的档案资料。广义的医疗档案的概念则相对宽泛，除了病历档案外，它还包括医疗设备档案、健康档案、医疗科研档案、医疗保险档案、医疗成果档案和医疗事故技术鉴定档案等。
医疗档案管理是指对病历档案、医疗设备档案、健康档案等进行收集、整理、保管、鉴定、统计和提供利用的活动，具体包括档案收集、档案整理、档案价值鉴定、档案保管、档案编目和档案检索、档案统计、档案编辑和研究（见档案文献编纂）、档案提供利用等工作。医疗档案管理信息化则是在档案管理部门的统一规划和组织下，在档案管理活动中全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和为社会提供服务，加速实现档案管理现代化的进程。
2 基层医疗档案管理的现状与存在的问题
1.档案存储设施简陋，缺乏现代化管理条件。目前，众多基层医疗单位存储各类档案的手段仍然是以纸媒保存为主，影像类资料：如照片、录像带等数量极少。我们知道，纸媒存储存在很大的问题，由于材质原因，纸媒类资料如果存储时间过长，再加上存放空间的温！湿度控制不好，非常容易腐蚀、变质继而损坏。另外，随着长期的积累，纸媒类资料会越积越多，造成存储难的问题，同时增加调阅及保管的困难。各基层医疗单位由于财力、人力的限制，很难改善档案管理的条件，因此造成了档案存储设施简陋的现状。随着计算机技术在省市级大医院的广泛应用，电子病历应用而生，电子病例使信息与载体相对分离，信息存储量大，且存储简易，方便调阅，成为新型有效的档案存储及管理手段。然而在基层医院，缺乏现代化管理的必备条件——财力和专业人才，因而在短期内，基层医疗单位的档案管理工作很难改变这种落后的现状。
2.缺乏完善的档案管理制度和标准的管理准则。任何管理工作都存在一定的准则，基层医院的档案工作也不例外。严格的标准，现代化的管理制度是档案管理工作有序进行的保障，档案管理的标准可分为横向和纵向两类：（1）横向的档案文本在标注、编排、分类等整理工作中应实现标准化。档案的整理包括分类规则，组卷的方式和格式、档案著录和标引规则、档案文献编纂规则等。这些内容必须标准化、统一化，绝不能多标准、多形式。我们的基层档案管理人员大多是兼职或非专业人员，在进行这些工作时，难免有随意为之的成分，从而使档案管理工作无标准可循。（2）纵向的数据必须保持一致”档案管理中的数据必须在不同层面保持一致，形成科室与科室、医院与医院、医院与政府管理机构间的左右一致、上下一致的管理体系。目前，很多基层医院存在着各科室间的医疗档案、文书档案等各类档案相容性不强，标准不统一的问题，因此，我们亟待建立起档案信息在纵向的统一标准，使得档案数据在不同层面保持一致，提高档案的准确性和利用率。
3.档案管理工作落后，档案利用率不高。病例是反映病患疾病诊断、治疗信息及过程的依据。病患的现实医疗活动不可能只限于一家医院，他们的流动性决定了同一个人的医疗信息会出现多个断层。这是由于各家医院档案管理工作的落后，不能实现病患信息的信息化，从而造成各家医疗机构的诊断结果不能互认，产生了病患重复、无用的检查。这样不但增加了病患的医疗成本，也降低了档案的利用率，浪费了医疗资源。
3 基层医疗档案管理的对策
近几年随着信息化、数字化进程不断向前推进，我国在医疗档案管理方面建立了一些标准：一是医疗档案信息共享标准， 即传输交换标准；二是医疗档案信息本身的标准， 即数据收集、存储及处理标准。医疗档案管理信息化过程中的标准仅仅起到制度约束作用，在具体实践中要从以下几个方面解决目前医疗档案管理信息化过程中存在的问题，
1.加强合作，建立医疗档案信息分享制度。各医疗机构及其管理部门互相独立，各自建立自己的信息系统，一方面导致重复建设增加成本，另一方面不同系统之间难以进行医疗档案信息的共享。医疗机构以及医疗管理部门应该加强合作，在统一标准下建立通用性较强的信息系统，使得不同机构、部门建立的医疗档案信息能够快速、有效的共享。
2.充分利用信息化设备。信息化设备的充分利用依赖于两个条件：一方面医疗机构及其管理部门要打破传统观念，除了应用医疗档案管理信息化设备的数据输入和查询功能，更要充分利用信息化设备的数据统计分析功能；另一方面要提高设备操作人员的素质，对操作人员进行相关培训。
3.培养专业技术人才，加大信息化投入。重视医院内部现有人才，尤其是提高现有资源利用率，就是充分利用医疗系统内部懂得信息技术的人员。目前医院新聘人员大多毕业于医学院校，较为熟悉医学知识和整个医院的管理流程，加强对这些人才的技术培训使其早日成为医疗档案信息共享建设的中坚力量。目前我国高校在医疗档案信息化管理方面的课程设置十分有限，也是导致人才紧缺的重要原因之一。尽管有些高校已经开始有了医学信息学专业并设置了课程，但课程设置只是简单的将医学知识和计算机知识叠加，难以满足当前的现实需求，同时国内高校现有的相关教材也较少。目前有中南大学主编的《医学文献检索》，中国医科大学主编的《医学文献资源建设》，南通大学主编的《医学信息检索教程》等教材。由此得出我们当前培养专业性人才要从设立更加专业的课程开始，国家及医疗机构应加大对信息技术的投资， 如软件、硬件、人才等，我国可以借鉴美国等发达国家的做法，一方面加大信息化建设的资金投入力度，另一方面要在 IT 人员编制、网络信息化技术等配套方面加大投入。
4 结语
随着国家对医疗信息化建设的重视及投入的加大，我国医疗档案管理信息化建设不断加快，医疗档案管理信息化为我国医疗机构间共享信息、提高医院服务水平、维护公民健康、保障患者权益起到了重要作用，但是目前我国医疗档案信息化建设也存在着譬如信息系统建设分割、信息专业化人才缺乏等问题，医疗机构之间加强合作、共享信息，充分利用信息化设备，重视专业人才培养、加大信息化投入力度等，有利于进一步加快我国医疗档案管理信息化的建设。