我国政府间公共卫生事权与支出责任划分现状及存在的问题
2022-06-08
摘要：公共卫生事权在我国政府间合理配置，各级政府承担相应的支出责任，做到哪级政府的卫生事权由哪级政府来承担支出责任，有助于我国公共卫生事业的发展。本文主要从我国公共卫生事权划分的现状、存在的问题进行分析。本文认为我国目前政府间卫生事权的划分存在以下问题：1、政府在卫生事权中存在“缺位”现象。2、政府间卫生事权过度“下沉”。
关键词：公共卫生；事权；支出责任
一、相关概念界定
公共卫生一词有很多种理解，至今也没有达成一种共识的概念。本文中所指的公共卫生是指医疗卫生，即包括：基本公共卫生、基本医疗和医疗保险。公共卫生支出就是指广义的卫生支出，即政府在卫生方面的支出。
二、我国政府间公共卫生事权与支出责任划分历史沿革
从新中国建立到改革开放初期，全国财政实行统收统支的财政体制，国家财政对公共卫生实行全权负责制，此时政府间不存在公共卫生事权与支出责任的划分问题。
我国政府间公共卫生事权与支出责任划分的开始要追溯到1980年财政体制改革时期。从1980年起，国家对省、市、自治区实行“划分收支、分级包干”的“分灶吃饭”财政体制①。从此，我国政府间真正意义上存在事权与支出责任的划分。从1980年以后，随着财税体制改革的逐渐深化，地方政府拥有独立的预算管理权，独立决定管辖区内公共服务的数量及质量。
于此同时，国家卫生部也逐步推进医疗卫生体制改革。1980年，国务院批转了卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，随后，全国各地出现了个体行医（小诊所）、个体开设医院（私立医院）的现象，从此结束了医院国有或集体所有的局面。1984年10月，中共中央召开的十二届三中全会通过《关于经济体制改革的决定》，确立了我国城市经济发展方向。随后，卫生部于1985年4月颁布《关于卫生工作改革若干问题的报告》，该文件指出“为了加快卫生事业的发展，必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生事业搞活”。文件规定我国医疗卫生体制改革的政策是“发展全民所有制卫生机构，实行中央办、地方办和部门办同时并举的方针；扩大全民所有制卫生机构的自主权；积极发展集体卫生机构；支持个体开业行医；改革收费制度，根据不同情况，适当提高收费价格”。此外，为了进一步增强医疗机构的活力，卫生部于1989年1月发布《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，该文件提出了开展有偿服务，进一步调整医疗卫生服务收费标准，卫生事业单位实行“以副补主”，“以工助医”等政策②。
通过上述文字可以看出，我国政府间公共卫生事权与支出责任的划分可以通过两条并行的财税体制改革和医疗卫生体制改革的路径一探究竟。随着财税体制改革的深化，各地政府的拥有独立的财政支出权，同时，随着卫生医疗体制改革的推进，卫生筹资机制不断多样化，医院开始实行“以药养医”的机制，这表明政府在卫生事权方面逐步将其推给市场。
三、我国政府间公共卫生事权与支出责任划分的现状
政府在公共卫生方面提供服务的原则应该遵循：事权与支出责任相匹配，即某一项的公共卫生事权属于该级政府的事权，那么该级政府就应承担该项事权的支出责任；如果某项公共卫生的事权不属于该级政府的事权，但该级政府对该事权有相应的支出，那么上级政府应该给予相应的补助。因此，本文认为，通过分析各级政府在公共卫生领域的支出，可以看出各级政府在卫生领域的事权划分情况。
1、中央与地方政府公共卫生事权划分现状
通过对中央与地方政府在卫生领域的财政支出额及相关占比可以看出，从2008年到2014年间，中央与地方政府在卫生方面的支出比例基本上维持在3：7的水平，即中央政府承担了卫生事权的30%，地方政府承担70%。中央政府在卫生方面的事权承担比重较小，即中央把卫生事权过多的交于地方政府来承担。
3.2地方政府间公共卫生支出事权划分情况
地方政府间在公共卫生方面的事权划分，可以通过对省级在公共卫生方面的支出额占全省公共卫生支出额的比重来考量，公式为：
通过上面的表3和图3可以看出，山东省级政府承担了公共卫生支出责任的33.1%，说明山东省公共卫生支出责任有66.9%下放到地方政府承担。湖南省、新疆自治区、陕西省等省级政府分别承担了本省公共卫生支出责任的56.7%、50.2%、22.6%。通过该资料可以推测，我国各省在公共卫生事权划分方面的情况。虽然资料不是很详尽，但从上图中的山东、湖南、新疆、陕西四个省份中省本级所承担的公共卫生支出责任可以产出，省本级在公共卫生领域的支出责任明显偏低，基本平均维持在30%—40%的区间水平。那么，估算全国各省本级在公共卫生支出责任方面承担的责任也不会很高，由此可知我国政府间公共卫生事权过于“下沉”。
四、我国政府间公共卫生事权与支出责任划分存在的问题
1、政府在公共卫生事权划分中存在“缺位”现象
从1978年改革开放开始，我国医疗卫生体制改革逐步深化，但前期的医疗卫生体制改革主要是卫生的筹资机制，强调的是如何提高卫生收费标准，此点从1985年卫生部颁布的《关于卫生工作改革若干问题的报告》中可以看出，因此，这就造成我国政府与市场在医疗卫生领域的界限没有划分清楚，造成政府在医疗卫生领域的“缺位”和市场在医疗卫生领域的“越位”现象，这就导致公共卫生事业的基本目标无法很好的实现。我国的医疗卫生体制过于市场化、商业化，医疗卫生机构处于自身经济效益的考虑，就必然出现轻预防、重治疗，重高新技术倾向，出现“市场失灵”。而同时，我国政府在卫生资源配置职能上的“缺位”使外部性极强的疾病控制、环境卫生等公共卫生服务的投入严重不足，对一些缺乏基本医疗保障的困难群体，政府给予的救助和扶持也远远不够，因此我国卫生事业发展极度缓慢。
2、我国政府间公共卫生事权过度“下沉”
我国政府间公共卫生事权过度下沉，主要表现在以下两点：首先，中央政府承担的事权过小，地方政府承担的事权较多，这一点可以从中央与地方政府在公共卫生支出责任划分中得出；其次，在第三章对全国十个省（区）进行的省级及以下政府的公共卫生支出责任划分的分析中可以看出，省级政府与市、县级政府在公共卫生支出责任方面承担较少。
从政府的负担结构看，我国地方政府特别是县乡财政负担了大部分的公共卫生支出，约为省级政府卫生预算的60%-70%。中央财政供给不足，直接导致中央财政在公共卫生事业、在落后地区的基本医疗保障等方面投入力度不够，中央财政从卫生事业的过度退出，加大了地方医疗水平的不平衡，无形中助长了地方医疗改革的畸形发展。加之，中央和省级政府对地方政府的卫生财政转移支付规模太小，并没有体现出平衡地区间卫生发展差距的作用。（作者单位：首都经济贸易大学财政税务学院）
注解：
①贾康.中国财税改革30年—简要回顾与评述.财政研究.2008（10）
②李玉荣.改革开放以来我国医疗卫生体制改革的回顾与反思.公共管理.2010（12）
③中央公共卫生支出包括中央本级卫生支出和中央给地方的卫生转移支付
④在表中没有体现出来的省份（区）是因为不可抗力而无法获得相关数据。本表中广东、江西、浙江、青海、山西、吉林六省的省级公共卫生支出额仅是省本级在公共卫生领域的支出额，并不包括省对下级政府的卫生转移支付额。
关键词：公共卫生；事权；支出责任
一、相关概念界定
公共卫生一词有很多种理解，至今也没有达成一种共识的概念。本文中所指的公共卫生是指医疗卫生，即包括：基本公共卫生、基本医疗和医疗保险。公共卫生支出就是指广义的卫生支出，即政府在卫生方面的支出。
二、我国政府间公共卫生事权与支出责任划分历史沿革
从新中国建立到改革开放初期，全国财政实行统收统支的财政体制，国家财政对公共卫生实行全权负责制，此时政府间不存在公共卫生事权与支出责任的划分问题。
我国政府间公共卫生事权与支出责任划分的开始要追溯到1980年财政体制改革时期。从1980年起，国家对省、市、自治区实行“划分收支、分级包干”的“分灶吃饭”财政体制①。从此，我国政府间真正意义上存在事权与支出责任的划分。从1980年以后，随着财税体制改革的逐渐深化，地方政府拥有独立的预算管理权，独立决定管辖区内公共服务的数量及质量。
于此同时，国家卫生部也逐步推进医疗卫生体制改革。1980年，国务院批转了卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，随后，全国各地出现了个体行医（小诊所）、个体开设医院（私立医院）的现象，从此结束了医院国有或集体所有的局面。1984年10月，中共中央召开的十二届三中全会通过《关于经济体制改革的决定》，确立了我国城市经济发展方向。随后，卫生部于1985年4月颁布《关于卫生工作改革若干问题的报告》，该文件指出“为了加快卫生事业的发展，必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生事业搞活”。文件规定我国医疗卫生体制改革的政策是“发展全民所有制卫生机构，实行中央办、地方办和部门办同时并举的方针；扩大全民所有制卫生机构的自主权；积极发展集体卫生机构；支持个体开业行医；改革收费制度，根据不同情况，适当提高收费价格”。此外，为了进一步增强医疗机构的活力，卫生部于1989年1月发布《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，该文件提出了开展有偿服务，进一步调整医疗卫生服务收费标准，卫生事业单位实行“以副补主”，“以工助医”等政策②。
通过上述文字可以看出，我国政府间公共卫生事权与支出责任的划分可以通过两条并行的财税体制改革和医疗卫生体制改革的路径一探究竟。随着财税体制改革的深化，各地政府的拥有独立的财政支出权，同时，随着卫生医疗体制改革的推进，卫生筹资机制不断多样化，医院开始实行“以药养医”的机制，这表明政府在卫生事权方面逐步将其推给市场。
三、我国政府间公共卫生事权与支出责任划分的现状
政府在公共卫生方面提供服务的原则应该遵循：事权与支出责任相匹配，即某一项的公共卫生事权属于该级政府的事权，那么该级政府就应承担该项事权的支出责任；如果某项公共卫生的事权不属于该级政府的事权，但该级政府对该事权有相应的支出，那么上级政府应该给予相应的补助。因此，本文认为，通过分析各级政府在公共卫生领域的支出，可以看出各级政府在卫生领域的事权划分情况。
1、中央与地方政府公共卫生事权划分现状
通过对中央与地方政府在卫生领域的财政支出额及相关占比可以看出，从2008年到2014年间，中央与地方政府在卫生方面的支出比例基本上维持在3：7的水平，即中央政府承担了卫生事权的30%，地方政府承担70%。中央政府在卫生方面的事权承担比重较小，即中央把卫生事权过多的交于地方政府来承担。
3.2地方政府间公共卫生支出事权划分情况
地方政府间在公共卫生方面的事权划分，可以通过对省级在公共卫生方面的支出额占全省公共卫生支出额的比重来考量，公式为：
通过上面的表3和图3可以看出，山东省级政府承担了公共卫生支出责任的33.1%，说明山东省公共卫生支出责任有66.9%下放到地方政府承担。湖南省、新疆自治区、陕西省等省级政府分别承担了本省公共卫生支出责任的56.7%、50.2%、22.6%。通过该资料可以推测，我国各省在公共卫生事权划分方面的情况。虽然资料不是很详尽，但从上图中的山东、湖南、新疆、陕西四个省份中省本级所承担的公共卫生支出责任可以产出，省本级在公共卫生领域的支出责任明显偏低，基本平均维持在30%—40%的区间水平。那么，估算全国各省本级在公共卫生支出责任方面承担的责任也不会很高，由此可知我国政府间公共卫生事权过于“下沉”。
四、我国政府间公共卫生事权与支出责任划分存在的问题
1、政府在公共卫生事权划分中存在“缺位”现象
从1978年改革开放开始，我国医疗卫生体制改革逐步深化，但前期的医疗卫生体制改革主要是卫生的筹资机制，强调的是如何提高卫生收费标准，此点从1985年卫生部颁布的《关于卫生工作改革若干问题的报告》中可以看出，因此，这就造成我国政府与市场在医疗卫生领域的界限没有划分清楚，造成政府在医疗卫生领域的“缺位”和市场在医疗卫生领域的“越位”现象，这就导致公共卫生事业的基本目标无法很好的实现。我国的医疗卫生体制过于市场化、商业化，医疗卫生机构处于自身经济效益的考虑，就必然出现轻预防、重治疗，重高新技术倾向，出现“市场失灵”。而同时，我国政府在卫生资源配置职能上的“缺位”使外部性极强的疾病控制、环境卫生等公共卫生服务的投入严重不足，对一些缺乏基本医疗保障的困难群体，政府给予的救助和扶持也远远不够，因此我国卫生事业发展极度缓慢。
2、我国政府间公共卫生事权过度“下沉”
我国政府间公共卫生事权过度下沉，主要表现在以下两点：首先，中央政府承担的事权过小，地方政府承担的事权较多，这一点可以从中央与地方政府在公共卫生支出责任划分中得出；其次，在第三章对全国十个省（区）进行的省级及以下政府的公共卫生支出责任划分的分析中可以看出，省级政府与市、县级政府在公共卫生支出责任方面承担较少。
从政府的负担结构看，我国地方政府特别是县乡财政负担了大部分的公共卫生支出，约为省级政府卫生预算的60%-70%。中央财政供给不足，直接导致中央财政在公共卫生事业、在落后地区的基本医疗保障等方面投入力度不够，中央财政从卫生事业的过度退出，加大了地方医疗水平的不平衡，无形中助长了地方医疗改革的畸形发展。加之，中央和省级政府对地方政府的卫生财政转移支付规模太小，并没有体现出平衡地区间卫生发展差距的作用。（作者单位：首都经济贸易大学财政税务学院）
注解：
①贾康.中国财税改革30年—简要回顾与评述.财政研究.2008（10）
②李玉荣.改革开放以来我国医疗卫生体制改革的回顾与反思.公共管理.2010（12）
③中央公共卫生支出包括中央本级卫生支出和中央给地方的卫生转移支付
④在表中没有体现出来的省份（区）是因为不可抗力而无法获得相关数据。本表中广东、江西、浙江、青海、山西、吉林六省的省级公共卫生支出额仅是省本级在公共卫生领域的支出额，并不包括省对下级政府的卫生转移支付额。