社区中老年人慢性病与生活方式调查及分层护理模式构想

朱铁军

深圳市南山区蛇口人民医院社康管理中心，广东深圳 518067

[摘要] 目的 主要为了了解社区中老年人慢性病与日常生活习惯之间的关系，从而为中老年人提供高水平的医疗保健服务工作打下坚实的基础。方法 通过采用抽样调查、集中调查和入户调查等有效结合的调查方式，然后对4个社区1 174例人员进行问卷调查。其中调查的内容主要是指中老年人慢性病与日常生活习惯之间的关系，然后对这两个组成成分之间的关系进行准确的分析。结果 调查对象年龄介于45~82岁之间，平均年龄为63.5岁。其中被调查人员患有的慢性病主要是指高血压、心脏病、偏头痛、高胆固醇血症、慢性支气管炎、糖尿病。总结出了吸烟与高血压、心脏病和慢性支气管炎患病有着密切的关系；饮酒与慢性支气管炎、糖尿病患病率有关，食用大蒜与高胆固醇血症患病率有关，食盐口味与高血压、心脏病患病率有关，独居与心脏病患病率有关，爱看电视与心脏病、偏头痛患病率有关，经常下棋与高血压患病率有关，经常体育锻炼与偏头痛患病率有关，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在平时的日常生活中，吸烟、饮酒这些习惯是导致老年人患慢性病的重要的原因。经过实际调查发现，下棋对高血压患病率有着一定的关系，并且有效结合实际情况构建科学合理的慢性病社区分层护理模式。

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关键词 中老年人；慢性病；生活方式；分层护理模式

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０142-03

[作者简介] 朱铁军（1963.10-），女，湖南礼陵人，大专，主管护师，研究方向：社区护理管理。

在社会快速发展的背景下，人们的生活水平日益得到提高，医学科技水平也不断进步[1]。在这样的背景下，人们的平均寿命也不断延长，死亡率下降的幅度较大，从而导致人口中老年化成为了现代社会一个较为突出的问题。然而，经过实际调查发现，慢性疾病则是严重危害中老人身体健康主要疾病。在大量数据调查中发现，中老年人患慢性病与日常生活习惯之间具有非常密切的关系。为主要为了了解社区中老年人慢性病与日常生活习惯之间的关系，从而为中老年人提供高水平的医疗保健服务工作打下坚实的基础。该研究采取2012年6月—2013年5月期间随机选择蛇口4个社区1 174例45岁以上中老年人为调查对象，通过调查社区老年人的慢性病和生活方式，分析二者的关系，从而构建相应的护理模式，为加强老年人的社区医疗保健服务工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取随机抽样方法选择蛇口4个社区（高新南、沿山、海月及海昌社区）共1 174例45岁以上中老年人为调查对象。在深圳连续居住6个月以上的居民。包括深圳户籍人口、暂住人口和流动人口。暂住人口是指户籍不在深圳但办有暂住证的人口，流动人口是指户籍不在深圳并未办理暂住证的人口。

该组研究中，中老年人的年龄为45～82岁，平均63.5岁。其中45～55岁，511例（43.53%）；55～65岁，427例（36.37%）；65～75岁，216例（18.40%）；＞75岁，20例（1.70%）。文化程度：小学及以下，755例（64.31%）；中学，372例（31.69%）；大学及以上，47例（4.00%）。

1.2 方法

1.2.1 基本资料 收集被调查者所在社区医院的慢性病管理相关资料数据。基本资料包括：基本人口资料及社区慢性病管理资料，确定慢性病患病类型[2]。

1.2.2 调查方法 采用抽样调查、集中调查和入户调查等有效结合的调查方式。选取有经验的调查人员在合理安排下先后进入到社会采集已经入户的人员进行相关调查。为了能够得出准确的数据，还应该要求被调查的人员认真填写调查表。在填写调查表的过程中，调查人员应该对其进行统一引导，当用户对调查表有疑问时，调查人员则耐心对其解决，确保为用户解释的内容与调查内容保持一致；当中老年人看不清楚调查问卷的内容时，调查人员便应该为用户阅读出来，等用户完全理解了调查的内容时，可以由调查人员代为填写。其中专家所设计的问卷调查表主要应该包括以下几个方面的内容：（1）一般情况：人口学资料、日常生活方式；（2）身体疾病（让被调查的用户在调查之前主动去医院检查身体的状况）。社会联系与支持：①人们群众与亲人、邻居之间的联系关系；②缺乏性生活时所产生的生活现象；③所调查的中老年的日常生活现象。

1.3 相关定义及判断标准

对本文调查表中所说的吸烟主要是指吸烟＞1支/d，并且连续吸烟时间长达一年以上[3]；对饮酒的定义则判定为＞1次/周。除了上述所说的两种情况之外，还包括在吸烟与在饮酒两个定义，其中在吸烟主要是指在被调查之前30 h之内有吸烟情况；在饮酒是指被调查之前30 h之内有饮酒的现象。慢性病率是指患有慢性病的人数占总调查人数的比例。

1.4 统计方法

采用spss17.0软件对数据进行分析，计数数据使用χ2检验。

2 结果

通过调查发现，患慢性病症与中老年人的日常生活存在着一定的关系。其中这里所说的不良生活习惯主要包括吸烟、饮酒、不吃大蒜、食盐口味过重、独居、不喜欢看电视等。然而通过实际调查发现，喜欢吸烟的人很容易患有高血压、心脏病和慢性支气管炎；喜欢喝酒的中老年人常患有慢性支气管炎、糖尿病；不喜欢吃大蒜的中老年人常患有高胆固醇血症；食盐口味过重的人们常会患有高血压和心脏病；长时间独居的人们常常患有心脏病；爱看电视的中老年人常常会患有心脏病、偏头痛等病症，同时所调查出来的差异有统计学的意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 慢性病患病情况

通过该次调查发现，中老年人的患病率与前几年相比较低。患有慢性病的人数高达400例，患病率达到了34%。在400例患者中，同时患有两种慢性病的患者达到268例（67.00%），同时患有三种及以上的患者达到104（26.00%）。其中中老年人患有的慢性病症主要包括有高血压、心脏病、慢性支气管炎、偏头痛、糖尿病和高胆固醇血症。其中高血压、心脏病及偏头痛分列前3位。同时在这样的情况下，多重病症并发的可能性较多，从而严重影响了中老年人的生活质量。

3.2 生活方式对慢性病患病影响

在实际调查中发现，有一大部分中老年人可能因为被诊断出患有慢性病然后再采取了有效的戒烟行为，从医学的角度论证了吸烟和慢性病之间存在着密切的关系。就吸烟选项来说，47.10%的高血压、45.37%的心脏病及54.63%的偏头痛患者都存在吸烟习惯。其余慢性病的吸氧比例则较低。同时还发现爱吸烟的人比不喜欢吸烟的人患慢性支气管炎的危险性要高出几倍。从而通过实际表明，吸烟会大幅度增加发生心血管疾病、脑血管疾病和慢性阻塞性疾病的几率，逐渐成为了危害人类身体健康的重要行为。就不吃蒜习惯来看，高血压（54.08%）的患病比较高。同时也证明了食用大蒜具有降脂的作用，因此，经常食用大蒜的人们经常会患有高胆固醇血症病症。在日常饮食的制作过程中，味道较重的人们患有高血压、心脏病的几率较高，因此，高盐饮食是导致中老年人患有高血压等慢性病的重要原因；同时在这次调查中还发现了独居中老年人患有心脏病的几率较高，因此，在社会不断发展过程中，我们更应该关注独自居住的中老年人。

3.3 慢性病社区分层护理模式

在现实生活中，通过借鉴公共卫生护理概念模式，有效结合所调查出的实际情况，采取双主互动、居家养老、支持小组模式，从而构建起科学合理的社区分层护理模式。然后再在这样三级预防的理念下，统一对中老年人群进行有效干预，以此达到促进社区中老年人身体健康的目的。其中可以采取以下几种措施。

3.3.1 设置良好的生活监督员 采取医生责任制对社区慢性病进行管理，并为患者建立了专项电子档案[4]。多途径发现并建立专门档案，明确用药量，完善底数资料。通过实际调查发现，通过调整人们的日常行为，能够有效预防慢性疾病发生的效率，从而达到提高人们身体健康水平的目标。特别对于爱吸烟、爱饮酒、不喜欢吃大蒜、不爱看电视的人群进行行为纠正，以培养他们养成科学合理的健康生活方式为目标。

坚持社区责任医生和专科医师的联系，对患者的情况可及时向专科医师汇报，专科医师应定期指导社区医生随访和规范用药。增强社区医生和患者之间的良性互动。社区责任医生定期进行巡诊随访，主动监测其血压或血糖（实行分级管理），并将监测结果及时填入随访记录表、个人档案以及健康监测日志（健康小册子）。追踪观察并评估免费用药机制下用药后的效果体现。患者亦可根据健康监测日志随时跟责任医生沟通，反馈治疗情况。除了向患者及其家属普及膳食知识外，还应当联合社区开办公共食堂，设立高血压患者就餐窗口，为患者的日常饮食提供指导以及实际的便利。同时将患者日常饮食结构的考察纳入责任医生的管理工作中。

3.3.2 综合健康教育层 健康教育的目的在于提高患者的疾病认识，干预中应当采取循序渐进的宣教方式[5]。责任医生上门服务时，应将患者及家属作为宣教对象，采用浅显易懂的语言，一期一主题，分别说明高血压产生原因、预防及治疗措施、家庭保障方法、血压及服药的自我控制管理、疾病发展与预后等。其中要特别向患者及家属强调血压长期控制以及个人习惯的重要性。使患者及家属正确认识疾病，抛弃错误认识，同时也有利于后续治疗干预工作的开展。

此外，患者所在社区医院应积极组织高血压患者活动俱乐部及兴趣小组，经常组织开展各项有益活动。如知识问答竞赛、慢跑、太极、气功等有氧运动。通过多种形式的物质或精神奖励，鼓励患者戒除烟酒，加强病友之间的监督与互助。通过成功或失败的案例讲解提高患者的认识以及依从性。

3.3.2 规范治疗护理层 在实际生活中，对于患有慢性病的中老年人群应该给予专业技术较强的诊治，然后对医院已经确诊的病情转回到社区进行管理。为了确保社区中老年人出现患病时能够及时进行治疗，便应该在社区设置紧急救护设备、24小时电话咨询、开设上门服务、家庭病床等服务项目；同时还可以加大对社区的护理服务宣传力度，大幅度增加中老年人对社区卫生医疗服务的知晓率，从而确保中老年人的身体健康。在不断变化的社会环境中，充足的医疗资源能够大大满足广大中老年人的健康需求，从而构建科学合理的慢性病社区分层护理模式是确保中老年人身体健康的重要方法。治疗护理层中，社区应针对用药、饮食、生活习惯等积极开展家庭干预。譬如，护理人员根据患者各项相关因素设计了两份计划表，分别由患者和责任医生填写保管，以便相互印证。内容包括患者每日的用药情况、饮食结构、生活作息以及心理情绪评估。要求患者每日真实填写，责任医生根据情况填写，进行评估与干预方案调整。药物治疗时血压控制疗效最重要的影响因素。根据高血压管理（JNC_8）要求，患者的用药管理应当做到以下几点： 按照平稳降压的要求，严格遵守医嘱服药； 准确掌握自行测血压的方法以及药物保存、服用方法，并做好每日记录。每日最佳测量时机是晨起、用药前以及睡前四小时。学会辨识血压异常变化的相关指标。当患者血压不正常升高或降低时应当立即报告责任医生并就诊。

以社区为单位开展慢性病管理遵从了“生物-心理-社会”三位一体的医疗模式。从慢性病的预防、健康宣教、降低并发症等方面入手，社区能够充分利用自身资料，特别是针对一些老年患者的慢性疾病，早发现、早处置。社区经常开展免费体检，为社区患者提供具有针对性以及连续性的全面管理，对患者的身心健康都具有重要意义。今后，普陀山社区将进一步完善社区慢性病管理机制，积极创新模式，积极提高本社区居民的生活质量。

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参考文献

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