高血压问答一治疗篇

文／中日友好医院心内科主任医师 柯元南

为什么要控制血压？

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。它可以引起脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等并发症，不仅有很高的致残率和致死率，而且消耗大量的社会资源，给家庭和社会造成沉重负担。流行病调查资料显示，人群血压从115/75毫米汞柱开始，到185/115毫米汞柱，每升高20/10毫米汞柱，心脑血管并发症增加1倍。血压水平与心脑血管病风险呈连续、独立、直接的正相关关系，特别是当血压超过140/90毫米汞柱时，心脑血管病风险更大。很多研究表明，降低血压水平可以明显减少脑卒中和心脏事件，改善患者的预后。在心血管病众多危险因素中（如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、慢性炎症等），只有高血压、糖尿病和高脂血症中的高胆固醇血症（总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高）有大量确切的证据显示，只要控制了这些危险因素，就可以明显降低心脑血管病风险。因此降压、降脂和控制血糖，成为目前心脑血管病预防的重点措施。

降低血压的目标值是多少？

高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心脑血管病并发症发生和死亡的风险。因此在降压的同时，要治疗所有可逆性的心血管危险因素（如高脂血症、糖尿病、月巴胖等）、亚临床靶器官损害（如左心室肥大、蛋白尿等）和各种合并存在的临床疾病（如冠心病、脑血管病、外周动脉病等）。降压目标值的确定是根据流行病调查和许多大规模降压治疗临床研究所得的证据，要求在患者能够耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者应将血压降至140/90毫米汞柱以下。65岁以上老年人的降压目标应适当放宽，收缩压应控制在1 50毫米汞柱以下，如能耐受也可以进一步降低至140/90毫米汞柱。伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定型冠心病的高血压患者的降压治疗应个体化，一般可以将血压降至130/80毫米汞柱以下。对于收缩压增高，但是舒张压低于60毫米汞柱的单纯收缩期高血压伴冠心病患者，应在密切监测血压和临床耐受情况下，逐步实现收缩压达标。关于老年人降压的目标值，欧美以往的指南都是规定< 140/90毫米汞柱，但是近来发表的欧洲高血压指南和美国高血压指南也都倾向于对老年人群适当放宽降压目标值至150/90毫米汞柱。

高血压的降压治疗是否需要长期进行？

许多患者向医生提出这样的问题，医生的回答是肯定的。因为绝大多数(90%以上)高血压属于原发性高血压，这些患者血压增高的原因非常复杂，并不是由单一因素所致，而且有些患者引起血压高的原因根本弄不清楚。所以目前对高血压的治疗不是”治愈”高血压，而是“控制”高血压，长期将血压控制在正常范围内，尽量减少其致死和致残并发症的发生。只有极少数高血压患者，其血压升高是由明确原因引起的，这种高血压叫”继发性高血压”。对于这类患者只要找到引起高血压的原因并去除，血压即有可能恢复正常。所以，对绝大多数高血压患者而言，需要长期用药控制血压，以期减少心脑血管事件。大多数患者可能需要终身服药。但是，也不排除少数较轻症的高血压患者，经过比较严格的生活方式干预（限盐、减肥、多运动、戒烟、限酒等）．血压可趋于正常，这些患者可以考虑试着减少降压药的剂量，甚或最后停药。有些轻症高血压患者，夏天由于气候炎热，或出汗较多，血压趋于正常，也可考虑暂时停药。但是，这些停药的患者应当严密监测血压，一旦发现血压重新升高，就应当及时加上降压药物。

长期使用降压药物是否会产生毒副反应？

有些高血压患者明知自己血压高，但是顾虑降压药的毒副反应拒绝服用，或只是间断服用，或自行减少剂量，结果造成血压控制不好。与所有的药物一样，降压药物确实也都有不同程度的毒副作用，但是只要医生根据患者的实际情况，处方得当，目前广泛应用的降压药的毒副作用不大，其安全性都是可以接受的。特别是目前经过精选出来的广泛使用的5类一线降压药，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)和p受体阻滞剂，长期使用是安全的。再有，如果将服药后少数人可能会发生的轻微的不良反应，与不服药进行利弊权衡，高血压患者是否需要服药这一问题的答案不言自明。高血压如果不加管控，任其发展，最后发生心、脑、肾、血管等靶器官损害，甚至发生脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等心血管事件，可能严重地影响患者的生活质量，甚至影响患者的寿命。而用药物控制血压则可以大大降低患者的心血管病风险，使患者有接近健康人的寿命和生活质量。所以高血压患者服用降压药是利大于弊。高血压患者的降压治疗应当长期维持，有时甚至是需要终身治疗，自行停药或减药（量）可能会使病情反复，甚至可能诱发心脑血管事件。尽管如此，在使用降压药时也要考虑针对患者的个体情况选择最恰当的降压方案，在控制血压达标的前提下，尽量减少用药的种类和剂量，以期尽量减少药物毒副作用的发生。

长期应用降压药是否会产生耐药性或药物依赖？

有些患者顾虑一旦用上降压药，剂量会越用越大，以后慢慢地会产生耐药而失去降压疗效，或者产生药物依赖或“成瘾”，以后再也离不开降压药。其实这些想法都是不对的。首先，降压药与抗生素不同，它不会像细菌对抗生素一样在用药过程中产生耐药，它也不会像海洛因或鸦片那样可以使人体对其产生依赖成瘾。但是，可能有这样一些情况，经过相当长一段时间后，高血压的疾病进展，比如发生了肾动脉硬化，或者由于长期高血压，患者的肾脏功能受到损害，使得高血压的病情更加严重。这时原先使用的降压药的种类或剂量可能不足以控制血压，必须增加剂量或加用其他种类降压药，才能有效地控制血压。应该这么来认识这个问题，高血压本身是一个需要长期管控的疾病，正是由于使用了降压药，才能延缓或减轻高血压对心、脑、肾、血管等靶器官损害的进展。如果没有很好地控制血压，这些靶器官损害的情况可能更严重。

整理／顾浃彬