给降糖系上安全带

文／中日医院内分泌科主任医师 李光伟

图片提供／段玉成

胰岛素的问世从根本上改变了糖尿病患者的命运，使得成千上万的1型糖尿病患者不仅能活下去，而且其中许多人能和非糖尿病患者一样长寿。但是在高兴之余，医生们遭遇到一些怪事——有的患者用了胰岛素，血糖正常了，但在某天早上被发现已经莫名其妙地去世了。经过仔细调查才知道，这些患者竟是死于低血糖症。我见过一位用胰岛素已经多年的患者，在注射胰岛素后赴宴，发生了”醉酒”，其他人均未想到是低血糖，一夜后再送医院而致”植物人”！常有喝得酩酊大醉者，致命的低血糖就在当晚偷袭！

血糖控制不是越低越好

大约50%的糖尿病患者在糖尿病诊断之前就发现有大血管病变。也就是说，高血糖即使尚未达到糖尿病诊断，就已经大大增加了心血管事件的危险。国外研究显示，糖化血红蛋白(HbAIC)高于6.2%．心血管事件的风险就明显增加。而且，即使血糖在正常范围，随着血糖升高，心血管事件的风险也会增加。那么，血糖是不是控制得越低越好呢7国外对此进行了研究，结果发现，对病程长、有心血管并发症的患者严格控制血糖，死亡率反而升高。原因就是血糖控制越严格，低血糖发生率相应的也越高，低血糖激发升糖、升压多种激素释放，可以引起心率加快、收缩压升高，对已有冠心病的患者，足以引发心绞痛甚至心肌梗死。因此，血糖并非降得越低越好，能够使血糖维持在合适的范围内即可。尤其对于老年患者，标准更要放宽。如果不能解决低血糖问题，宁愿血糖控制不达标！因为对老年人来说，低血糖比高血糖更危险。宽松的血糖控制目标比较适合用于曾有低血糖、预期生命有限、同时存在的其他疾病不适合严格控制血糖的患者。降血糖治疗要宽严有别。糖化血红蛋白维持在6.5%～7.5%或更低比较理想，但是很难不引起低血糖；24小时内不可能均达到“血糖正常”而不出现低血糖。因此，建议患者一天中大部分时间应保持血糖餐前在6～7毫摩尔／升(mmoVL),餐后小于9mmoVL，短暂高于这个值也是可以接受的；应尽量防止血糖浓度低于4mmol/L(在老年人甚至要求非餐后血糖不小于5.5mmol/L)。65岁的糖尿病患者将血糖从8mmol/L降到7mmol/L．生活质量不会改变，不会减少死亡，只是对微血管有点好处，很容易产生消极结果。老年患者降血糖治疗不要跟青年人相比。有些老年人天天为了血糖值发愁，其实让他的血糖降到5.5mmol/L就是害了他了，他会天天处于低血糖的危险之中。因此，我们对老年人要放松标准，65岁以上的糖尿病患者血糖控制在7mmoVL都是可以的。预期寿命短的患者血糖控制在8mmoVL也可接受。那些身边无子女，视力不好的老年人，只要不发生酮症酸中毒就行了。

低血糖面面观

不同的人，低血糖表现可能不完全一样。饥饿、心慌、出汗确实多见于初发低血糖，但是饥饿感并不等于低血糖，很多糖尿病患者有饥饿感时测血糖并不低，而且还可能很高。所以出现饥饿感时，及时监测血糖是必要的。需要提醒的是，这时测出血糖不低也可能是已经发生过低血糖，因为测定血糖时低血糖可能已经反跳成高血糖。血糖在短时间内下降过快或下降幅度过大患者也会出现心慌、出汗，手抖、饥饿等低血糖症状，但这时患者的血糖也可能不低。

临床观察发现，不同年龄段的糖尿病患者在发生低血糖时的临床表现并不完全一样。成年人发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状．如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗，四肢无力等。而发生于老年人的低血糖往往可表现为嗜睡、意识障碍、偏瘫、癫痫样抽搐、昏迷等，很容易被误诊为”急性脑卒中”。

有些低血糖”凶相毕露”容易辨认，但是有许多低血糖却是“深藏不露”的。有些低血糖没有明显症状，被称为“无症状性低血糖”，多见于老年糖尿病患者以及长期频繁发生低血糖者，存在这一问题的患者，一定要加强血糖监测。要特别注意低血糖一些奇奇怪怪的表现，因为低血糖实际上是脑功能失常，这仅靠测定血糖是不能发现的！比如某些患者低血糖发作时说头痛、发冷，有的人只是说话不清，能听见人说话，知道什么意思但是不能回答，想回答但是嘴不听使唤，家属可见患者烦躁不安，走来走去不理人，意识处于模糊状态。更为奇特的是，还有的患者在低血糖发作时或者和人打架，或者发生阵发房颤，或者仅仅感到舌根发麻……这里用得着中国的一句老话：疑似之迹不可不察。

低血糖重在预防

对于低血糖，防重于治，最好还是不要出现低血糖。为此要做到：按时吃饭、适量活动、合理使用降糖药、监测血糖、随身携带糖果、定期看医生以调整治疗方案。

欧洲糖尿病研究会的意见特别值得我们注意：①在早期糖尿病患者，发生心血管事件的风险较小，所以在这些病例血糖控制的目标是接近正常范围。为此要采取一个强化的治疗原则，要兼顾治疗所有的心血管风险因素；②对病程较长、年龄较大的患者，还要考虑用抗高血糖药物还是用降血糖药物以尽量减少低血糖，特别是严重的低血糖，因为这些人的心脑血管状态已经受不起低血糖的”考验”，要特别注意降低心血管风险。

用磺脲类降血糖药物或注射胰岛素的患者老是觉得饥饿，尤其是开始用药后7～10天的时候，血糖下降明显，甚至低于正常，饥饿越来越明显，这叫作“药物性低血糖”。发生这种低血糖时可以少量加餐，一般三分之一两馒头或三四块饼干就够了。患者应该学会找到血糖”高峰”和“低谷”，并每周调整胰岛素用量1～2次。注射胰岛素的患者还要记住准备好饭然后再用药，以避免低血糖发生。一旦出现低血糖症状，应及时采取措施，咨询内分泌科医生，寻找低血糖的原因。重要的是减少药物剂量甚至可能要停用这类药，换成不诱发低血糖的药。所以老是觉得饥饿时，应该想到是药吃得太多了，出现这种情况时，都应按低血糖处理，赶快吃些糖果。严重低血糖甚至昏迷者要进行急救，甚至住院抢救才能脱险。