神经病学住院医师规范化培训中内科思维的培养
2022-06-08
摘要：神经病学是一个以神经系统疾病为主的临床二级学科，具有极强的专业复杂性和技能多样性，其诊疗既有传统内科疾病诊疗的特点，又有神经科所特有的诊疗思维。随着住院医师规范化培训的推进，对神经病学专科的培训要求不断提高。扎实良好的内科思维是成为合格神经病学医师的必要条件，因此在住院医师规范化培训中进行内科思维培养不可或缺。本文将从内科学与神经系统疾病的联系、神经病学住培中存在的不足和如何推进神经病学住培学员内科思维的培养三个方面进行阐述。
关键词：住院医师规范化培训 神经病学 内科学
随着我国政治和经济体制改革深入，社会经济的高速发展，人民群众对健康问题也越发重视，对医疗卫生体系提出了更高的要求。这些需求促进了医学院校培养规模的不断扩大以及培养体系的改革。但是鉴于不同地区间经济水平的不同及院校间培养能力的参差不齐，使得医学生的培养质量良莠淆杂，难以满足社会对高水平、均质化医师队伍的需求。为了培养具有岗位胜任能力的合格住院医师，国家在2013年开始推动住院医师规范化培训(以下简称住培)，时至今日，住培已经从最初的制度建设时期进入质量提升时期。神经病学是一个以神经系统疾病为主的临床二级学科，其研究疾病种类繁多、复杂，具有极强的专业复杂性和技能多样性，其诊疗既有传统内科疾病诊疗的特点，又有神经科所特有的诊疗思维，因此公认为最难的临床学科。而且，神经系统与其他系统联系密切，这些特点使得神经病学是一门具有高度学科交叉的专业，进而使得神经病学医师的培养工作变得更加复杂。然而，当下的学科体系使得神经病学住培仅注重神经系统疾病的培养，而忽略了其与其他学科高度交叉的特点。大内科临床思维是在临床工作中，根据疾病临床表现进行追本溯源时产生的分析、判断、调查、推理及综合等一系列思维活动，具有整体性的特点。因此在教学实践中，应加强学员大内科思维的培养，以增强学员对疾病的整体认知，避免出现“一叶障目，不见泰山”的情况，对促进神经病学医师规范化培训有积极的作用。
神经系统的症状可能是其他内科系统疾病所致。多种代谢紊乱、中毒、心血管病变和营养障碍等都可能会引起神经系统的症状。各个系统的疾病种类众多，对神经系统的影响机制不尽相同，常通过有毒物质积累，改变神经系统代谢、改变神经系统微环境或引起变态反应进而导致神经系统疾病的出现。因此，其临床症状表现多变，如甲亢的患者可出现肢体颤抖、头痛、失眠和焦虑等症状，亦或是肾功能不全的患者出现智能减退、意识障碍等;这些患者可以以神经症状为首发症状，若接诊医生无内科疾病的诊断思维，可能会出现漏诊、延误诊疗时机。而神经科疾病亦可表现为其他内科疾病的症状，例如，腹型癫痫常表现为不明原因腹痛、腹胀及肠激惹症状等。且神经科疾病的诊断常常需要排除内科系统疾病，例如焦虑及躯体形式障碍患者，常表现为心慌、胸闷、胃肠道不适等症状，而进行诊断时需进行仔细鉴别。基于神经科疾病和内科疾病间的密切联系，神经科医师需要具备大内科思维，综合各种信息，对疾病做出准确判断，制定最佳治疗方案。因此，对神经病学住培学员进行内科学思维的培养是必要的。
当下的住培已进入质量提升时期，虽经过建立时期的摸索完善，但仍有一些不足之处。一是鉴于神经系统疾病的复杂性，当下的神经病学医师培养方案中，学员大多时间在本科室及相关科室轮转，在其他内科系统科室学习时间较短，使得学员缺少大内科系统的系统培训，造成大内科思维的缺乏以及内科知识掌握度不够。二是当下的培养方案多以自学为主，且集中时间段处在单一科室，缺乏科室间的穿插与横向整合。三是实践操作对内科思维的培养也至关重要，但由于神经科实践操作单一，轮转的内科科室偏少，难免会出现实践操作的机会匮乏。除此之外，实践操作的匮乏或出现相关知识和相关技能的锻炼，使得住培学员更加依赖医疗设备等辅助检查的结果，继而忽视基于临床体征及症状的临床思维应用，这也不利于培养合格的神经科医师。
(一)多形式整合，全面筑基。
以授课为基础的学习(1ecture based learning,LBL)方式是临床医学教学的基础方式，主要是传授理论知识，为学员提供一个整体的知识框架。现阶段可以通过基于症状、生理系统进行整合，引导学员，从神经病学症状、与之有关的系统进行知识体系的横向整合。同时，以合理的方式强制性或是引导学员主动学习，掌握相关疾病的病理生理基础。疾病的病理生理是认识和防治疾病的基础，了解相关疾病的病理生理基础，可有效地帮助学员将神经科疾病和相关内科疾病联系起来。
(二)多学科联合，全面培训。
在住培期间，住培基地可多举行跨学科讲座，不断扩展知识的广度与深度，学员也要善于抓住此类讲座的学习机会，认真研习病例，学会总结，定期查阅文献增强记忆。此外，可建立多学科合作团队，对住培学员进行全面的培训。培训的内容除神经病学之外，还可包括对住培学员进行心电图读图、各系统常见疾病影像读图、各系统常见疾病实验室检查结果培训等内容，帮助学员全面发展。
(三)多维度教学，全面提升。
将以问题为基础的学习(Problem-based learning,PBL)以及以病例为基础的学习(Case-based learning,CBL)的方法引入住培教育。随着医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，更加要求学生的实践能力全面发展，在此背景下，PBL被引入医学教育的各个领域，并在与临床实习教学结合后进一步发展成为以病例教学为基础的CBL法。根据既往研究发现，相较于传统的“填鸭式”教学法，新方法一方面促进教师进一步巩固和提高基础知识，另一方面激发了学员的学习的热情和主观能动性。因此，结合PBL和CBL将内科思维加入神经病学的培养中，定期PBL及CBL的教学也将激发学员的潜力。
(四)多向思维训练，横向整合。
注重培养学员多向思维，尤其是逆向思维能力。在临床理论的学习中是从疾病名称、病因、病理生理、体征、症状和治疗的，但在实际看病中该过程顺序不同，需要从症状和体征反推疾病。因此培养学员的逆向思维极为重要，在该过程中引导神经病学住培医师在思考该症状或体征在相应的内科疾病中是否也会出现，将有效地培养学员的内科思维，使学员大局观念更加广阔。既往的研究也发现，逆向思维的培养，对学员知识的掌握有积极有益的作用。此外，针对培养方案应进一步优化，可以考虑碎片化、长短结合、交叉轮转的方式。神经科住培学员应当将在本科室的轮转时间碎片化，进行间断性、短期的其他科室轮转，轮转后再次返回神经内科培训，如此交叉，加深对其他大内科疾病的认识及其与神经科疾病的关联，强化学员的内科技能及横向思维能力。
(五)多阶段考核，双向评估。
在培训过程中，围绕关键环节及科室，进行全方位综合考核。围绕培训过程延伸进一步触角，实现全面改进。应当以实际临床需求和常见问题为指向，设置考试类型及问题，并在合理范围内增加考试频率。建议在进行科室内轮转及换科时增加“入科考核”，做到带教人员了解学员的基本情况，每月均进行模拟现实的“一对一接诊考核”以及“单项临床技能考核”，同时进行问题总结以便改进。此外还应对带教教师进行定期评估，以保证师资力量的先进性和一致性。
参考文献
[1]林华，詹淑琴，刘爱华等．新形势下神经内科研究生专业特色培养的模式探索[J]．现代生物医学进展，2013,27(13):5374~5276
[2]张雁灵．不忘初心牢记使命推动住院医师规范化培训工作再上新台阶[J]．中国毕业后医学教育，2018,2(4):241~242
[3]黄文，郑健．CBL教学模式在神经内科临床带教中的应用体会[J]．重庆医学，2010,39(4):501~503
[4]邱锦霖，肖建宏，彭锦芸．内科规范化培训的发展及存在问题的探讨[J]．中国继续医学教育，2019,15(11):53~55
[5]汪敬业，汪凯．从神经内科疾病诊治谈临床逻辑思维能力的培养[J]．医学与哲学，2017,4(38):80~83
[6]武力勇，张婧，王玉平等．“三全两多”管理模式在神经内科住院医师临床技能规范化培训中的应用[J]．北京医学，2018,12(40):1183~1184
[7]辛暨丽，杨丹聃，温得中等．PBL教学法在医学实验教学过程中的应用探析[J]．中国实验诊断学，2019,7(23):1287~1289
[8]梁淑芹，齐洁，杨阳等．逆向临床思维在内科住院医师规范化培训中的作用[J]．中国继续医学教育，2020,1(12):44~46
[9]邓涵凌，汤明玥，陈晓文．高校《医学物理学》教学中实现课程思政的途径探索[J]．创新创业理论研究与实践，2019,7
[10]申晨．中医院校医学生医师职业精神教育现状与对策研究[D]．河南中医学院，2013,3
[11]高晓妹，黄朝晖，路洋．卓越医生培养视域下的医学生医师职业精神实践教育模式研究[J]．中国医学伦理学，2012,12
关键词：住院医师规范化培训 神经病学 内科学
随着我国政治和经济体制改革深入，社会经济的高速发展，人民群众对健康问题也越发重视，对医疗卫生体系提出了更高的要求。这些需求促进了医学院校培养规模的不断扩大以及培养体系的改革。但是鉴于不同地区间经济水平的不同及院校间培养能力的参差不齐，使得医学生的培养质量良莠淆杂，难以满足社会对高水平、均质化医师队伍的需求。为了培养具有岗位胜任能力的合格住院医师，国家在2013年开始推动住院医师规范化培训(以下简称住培)，时至今日，住培已经从最初的制度建设时期进入质量提升时期。神经病学是一个以神经系统疾病为主的临床二级学科，其研究疾病种类繁多、复杂，具有极强的专业复杂性和技能多样性，其诊疗既有传统内科疾病诊疗的特点，又有神经科所特有的诊疗思维，因此公认为最难的临床学科。而且，神经系统与其他系统联系密切，这些特点使得神经病学是一门具有高度学科交叉的专业，进而使得神经病学医师的培养工作变得更加复杂。然而，当下的学科体系使得神经病学住培仅注重神经系统疾病的培养，而忽略了其与其他学科高度交叉的特点。大内科临床思维是在临床工作中，根据疾病临床表现进行追本溯源时产生的分析、判断、调查、推理及综合等一系列思维活动，具有整体性的特点。因此在教学实践中，应加强学员大内科思维的培养，以增强学员对疾病的整体认知，避免出现“一叶障目，不见泰山”的情况，对促进神经病学医师规范化培训有积极的作用。
一、内科疾病和神经科疾病的联系
神经系统和内科系统相互影响，双相作用。神经系统具有整合调节其他各系统、各器官的功能，从而保证机体内环境的稳定，同时又具有神经系统的独自特点。内科系统疾病几乎涵盖人体各大生理系统，对神经系统有着显着的影响。神经系统的症状可能是其他内科系统疾病所致。多种代谢紊乱、中毒、心血管病变和营养障碍等都可能会引起神经系统的症状。各个系统的疾病种类众多，对神经系统的影响机制不尽相同，常通过有毒物质积累，改变神经系统代谢、改变神经系统微环境或引起变态反应进而导致神经系统疾病的出现。因此，其临床症状表现多变，如甲亢的患者可出现肢体颤抖、头痛、失眠和焦虑等症状，亦或是肾功能不全的患者出现智能减退、意识障碍等;这些患者可以以神经症状为首发症状，若接诊医生无内科疾病的诊断思维，可能会出现漏诊、延误诊疗时机。而神经科疾病亦可表现为其他内科疾病的症状，例如，腹型癫痫常表现为不明原因腹痛、腹胀及肠激惹症状等。且神经科疾病的诊断常常需要排除内科系统疾病，例如焦虑及躯体形式障碍患者，常表现为心慌、胸闷、胃肠道不适等症状，而进行诊断时需进行仔细鉴别。基于神经科疾病和内科疾病间的密切联系，神经科医师需要具备大内科思维，综合各种信息，对疾病做出准确判断，制定最佳治疗方案。因此，对神经病学住培学员进行内科学思维的培养是必要的。
二、当下神经病学专业“住培”的不足
神经病学具有高度逻辑性和理论性，其具有学科独有的学科特点。一是神经内科的诊疗需要扎实的神经解剖及病理生理知识;二是神经内科的基础知识需要大量记忆抽象的理论概念;三是神经系统的体格检查需要规范、系统的训练，其体征的临床意义需要基于扎实的基础理论，是发现临床问题的基本功。四是神经内科有着独特的一元论和先定位再定性的诊疗思维，是一种由归纳性的、基于神经系统基础理论的逻辑推理。而复杂的神经病学理论本身就给学员们带来了一定的困难，而理论的实践、研究又给同学的学习增加了新的困难。当下的住培已进入质量提升时期，虽经过建立时期的摸索完善，但仍有一些不足之处。一是鉴于神经系统疾病的复杂性，当下的神经病学医师培养方案中，学员大多时间在本科室及相关科室轮转，在其他内科系统科室学习时间较短，使得学员缺少大内科系统的系统培训，造成大内科思维的缺乏以及内科知识掌握度不够。二是当下的培养方案多以自学为主，且集中时间段处在单一科室，缺乏科室间的穿插与横向整合。三是实践操作对内科思维的培养也至关重要，但由于神经科实践操作单一，轮转的内科科室偏少，难免会出现实践操作的机会匮乏。除此之外，实践操作的匮乏或出现相关知识和相关技能的锻炼，使得住培学员更加依赖医疗设备等辅助检查的结果，继而忽视基于临床体征及症状的临床思维应用，这也不利于培养合格的神经科医师。
三、在神经科住培学员中进行内科学思维训练的可行性方案
鉴于神经病学与其他疾病的关系以及大内科思维在神经病学诊疗中的重要性，应当对神经病学住培学员进行系统、规范的内科学思维培养。结合既往的实践经验，多元化的教学方式有利于神经病学医师的培养。(一)多形式整合，全面筑基。
以授课为基础的学习(1ecture based learning,LBL)方式是临床医学教学的基础方式，主要是传授理论知识，为学员提供一个整体的知识框架。现阶段可以通过基于症状、生理系统进行整合，引导学员，从神经病学症状、与之有关的系统进行知识体系的横向整合。同时，以合理的方式强制性或是引导学员主动学习，掌握相关疾病的病理生理基础。疾病的病理生理是认识和防治疾病的基础，了解相关疾病的病理生理基础，可有效地帮助学员将神经科疾病和相关内科疾病联系起来。
(二)多学科联合，全面培训。
在住培期间，住培基地可多举行跨学科讲座，不断扩展知识的广度与深度，学员也要善于抓住此类讲座的学习机会，认真研习病例，学会总结，定期查阅文献增强记忆。此外，可建立多学科合作团队，对住培学员进行全面的培训。培训的内容除神经病学之外，还可包括对住培学员进行心电图读图、各系统常见疾病影像读图、各系统常见疾病实验室检查结果培训等内容，帮助学员全面发展。
(三)多维度教学，全面提升。
将以问题为基础的学习(Problem-based learning,PBL)以及以病例为基础的学习(Case-based learning,CBL)的方法引入住培教育。随着医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，更加要求学生的实践能力全面发展，在此背景下，PBL被引入医学教育的各个领域，并在与临床实习教学结合后进一步发展成为以病例教学为基础的CBL法。根据既往研究发现，相较于传统的“填鸭式”教学法，新方法一方面促进教师进一步巩固和提高基础知识，另一方面激发了学员的学习的热情和主观能动性。因此，结合PBL和CBL将内科思维加入神经病学的培养中，定期PBL及CBL的教学也将激发学员的潜力。
(四)多向思维训练，横向整合。
注重培养学员多向思维，尤其是逆向思维能力。在临床理论的学习中是从疾病名称、病因、病理生理、体征、症状和治疗的，但在实际看病中该过程顺序不同，需要从症状和体征反推疾病。因此培养学员的逆向思维极为重要，在该过程中引导神经病学住培医师在思考该症状或体征在相应的内科疾病中是否也会出现，将有效地培养学员的内科思维，使学员大局观念更加广阔。既往的研究也发现，逆向思维的培养，对学员知识的掌握有积极有益的作用。此外，针对培养方案应进一步优化，可以考虑碎片化、长短结合、交叉轮转的方式。神经科住培学员应当将在本科室的轮转时间碎片化，进行间断性、短期的其他科室轮转，轮转后再次返回神经内科培训，如此交叉，加深对其他大内科疾病的认识及其与神经科疾病的关联，强化学员的内科技能及横向思维能力。
(五)多阶段考核，双向评估。
在培训过程中，围绕关键环节及科室，进行全方位综合考核。围绕培训过程延伸进一步触角，实现全面改进。应当以实际临床需求和常见问题为指向，设置考试类型及问题，并在合理范围内增加考试频率。建议在进行科室内轮转及换科时增加“入科考核”，做到带教人员了解学员的基本情况，每月均进行模拟现实的“一对一接诊考核”以及“单项临床技能考核”，同时进行问题总结以便改进。此外还应对带教教师进行定期评估，以保证师资力量的先进性和一致性。
四、结语
随着医疗水平的发展，对神经病学医师的要求越发全面，在学习过程中培养内科思维的整体大局观念十分必要，有利于培养合格神经病学医师。然而，如何更加合理地制定神经病学规培方案，协调本科室培养时间与大内科培养时间有待探索。此外如何合理使用的综合现有的教学方法，进一步增强在培人员的大内科思维也是需要探索的重要问题。相信，随着不断地探索，终将会提出更适合国情的培养方案，以培养出更多均质、高水平的神经病学医生。参考文献
[1]林华，詹淑琴，刘爱华等．新形势下神经内科研究生专业特色培养的模式探索[J]．现代生物医学进展，2013,27(13):5374~5276
[2]张雁灵．不忘初心牢记使命推动住院医师规范化培训工作再上新台阶[J]．中国毕业后医学教育，2018,2(4):241~242
[3]黄文，郑健．CBL教学模式在神经内科临床带教中的应用体会[J]．重庆医学，2010,39(4):501~503
[4]邱锦霖，肖建宏，彭锦芸．内科规范化培训的发展及存在问题的探讨[J]．中国继续医学教育，2019,15(11):53~55
[5]汪敬业，汪凯．从神经内科疾病诊治谈临床逻辑思维能力的培养[J]．医学与哲学，2017,4(38):80~83
[6]武力勇，张婧，王玉平等．“三全两多”管理模式在神经内科住院医师临床技能规范化培训中的应用[J]．北京医学，2018,12(40):1183~1184
[7]辛暨丽，杨丹聃，温得中等．PBL教学法在医学实验教学过程中的应用探析[J]．中国实验诊断学，2019,7(23):1287~1289
[8]梁淑芹，齐洁，杨阳等．逆向临床思维在内科住院医师规范化培训中的作用[J]．中国继续医学教育，2020,1(12):44~46
[9]邓涵凌，汤明玥，陈晓文．高校《医学物理学》教学中实现课程思政的途径探索[J]．创新创业理论研究与实践，2019,7
[10]申晨．中医院校医学生医师职业精神教育现状与对策研究[D]．河南中医学院，2013,3
[11]高晓妹，黄朝晖，路洋．卓越医生培养视域下的医学生医师职业精神实践教育模式研究[J]．中国医学伦理学，2012,12