剖宫产术后子宫瘢痕妊娠误诊一例教训分析

　　1 病历报告

　　患者，胡××，女，24岁。因“药流清宫术后阴道间断出血18天，突然增多2小时”于2012年11月23日15时45分入院。患者既往月经规律，13岁初潮，3—5/28—30天，量中，痛经(-)，G2P1，于2012年2月2日孕足月行剖宫产术，术后二月阴道少许出血5天，其后月经一直未来。于2012年11月3日因出现恶心、乏力反应，自查尿HCG(+)，在我院门诊行B超检查示：宫内早孕(增大的子宫内见一大小约1.8×1.2cm孕囊无回声，囊内可见卵黄囊)，遂收住入院，完善相关辅检后给予米非司酮片150mg分服，11月5日8时30分米索前列醇片600ug顿服，服药后约半小时出现腹痛及阴道出血，密切观察至13时仍无孕囊排出，在患者要求下予丙泊酚+芬太尼静脉复合麻醉下行清宫术，术中未过度骚扰子宫下段切口部位，刮出组织检查见明显绒毛组织及蜕膜组织，基本符合B超大小，术毕出血增多，约50ml,立即静脉加小壶10u催产素后阴道出血减少，患者安返病房，予预防感染治疗3天，好转出院，患者出院后阴道出血量少，于11月10日后为少许咖啡色分泌物，每日用卫生护垫一个，呈间断性，无腹痛、阴道无肉状物、泡状物流出，否认咳嗽、咯血等，于入院前两小时阴道出血突然增多，为暗红色，伴有血块，湿透内裤，遂急来我院，以“阴道出血待查?”收住入院，既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病、肾病史，无肝炎、结核等传染病史。否认外伤史及药物过敏史。入院查体：T37.5℃，P 96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清语利。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺(-)，腹软，下腹见一横形陈旧疤痕，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。妇科查体：外阴已婚未产型，见凝血块及活动性出血，未行内诊。辅助检查： B超：子宫下段宫颈内口处积血(2.2×2.0cm稍强光团回声，边界欠清)提示：子宫下段宫颈内口处积血。血常规示WBC 6.5×10*9/L，HGB 141g/L,PT 14.1s,APTT29.6s，肝肾功能血糖结果正常，入院诊断：阴道出血待查：宫内残留?胎盘植入?子宫瘢痕妊娠流产不全?滋养细胞疾病?子宫内膜炎?，并给予抗感染、止血、促子宫收缩、对症治疗好转，11月26日我院血βHCG：1579 mIU/mL，并行彩超检查示子宫内异常回声(宫颈内口处见一大小约2.8×1.4cm强回声，边界欠清。)将患者转入上级医院于12月2日在宫腔镜下行清宫术，术后诊断为子宫瘢痕妊娠流产不全，出血3—4天即干净，随访 12月30日月经复潮，行经三天干净。