《乌司他丁对脓毒症患者肾损伤的保护作用》

　　[Abstract] Objective To explore the protective effects of Ulinastatin for the septic patients with renal injury， to analyze the influence on the prognosis and immune function， and to investigate its possible mechanism， and provide the basis for clinical therapy. Methods Forty six patients with sepsis were selected in the People's Hospital of Lishui City from March 2010 to February 2014. They were randomly divided into the control group (22 cases)， who were treated with conventional treatment and nursing， and the observation group (24 cases) were treated with Ulinastatin on the basis of conventional therapy. The blood urea nitrogen (BUN) and serum creatinine (SCr) and Cystatin C (Cystatin C)， T cell subsets were evaluated， the serum tumor necrosis factor-α (TNF-α) and interleukin -6 (IL-6) level， and acute physiology and chronic health evaluation (APACHE Ⅱ) scores before and after treatment were detected. Results Cystatin， C， BUN and SCr of two groups after treatment were obviously lower than those before treatment， the differences were statistically significant (P < 0.05). Cystatin C， BUN and SCr of the observation group after treatment were (1.21±0.24) mg/L， (14.92±1.23) mmol/L and (210.74±18.36) μmol/L， lower than the control group after treatment [(1.57±0.16) mg/L， (16.12±1.04) mmol/L and (254.33±23.82) μmol/L] (P < 0.05). Compared to before treatment， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ of two groups， the differences were statistically significant (P < 0.05). CD4+ and CD4+/CD8+ of the observation group after treatment was (43.87±5.04)% and (1.82±0.29)， higher than that of the control group after treatment [(38.04±4.51)% and (1.30±0.37)] (P < 0.05). CD8+ of the observation group after treatment was (31.92±3.26)%， lower than the control group after treatment [(35.42±3.11)%] (P < 0.05). TNF-α and IL-6 of two groups after treatment compared with before treatment， the difference was statistically significant (P < 0.05). TNF-α and IL-6 of the observation group after treatment were (201.66±17.44)， (173.54±15.8) ng/L， lower than the control group after treatment [(236.85±19.51)， (217.96±20.32) ng/L]， there was a significant difference (P < 0.05). APACHE Ⅱ score of the observation group after treatment was (15.60±1.23) scores， lower than the control group after treatment [(19.24±1.65) scores]， and the two groups after treatment were lower than those before treatment (P < 0.05). Conclusion There is better protective of Ulinastatin on septic renal injury， which can obviously improve the immune function， reduce the inflammatory factor， and it is worthy of clinical application. 　　[Key words] Ulinastatin; Sepsis; Renal injury; Immune function
 
　　脓毒症是感染、创伤、休克等临床急危重症患者的严重并发症之一，是由感染所致的全身炎性反应综合征，是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。脓毒血症患者病情通常十分危重，常伴有肺、肾脏等脏器功能衰竭，患者死亡率较高，是临床危重症急救医学中的重大难题之一[1-2]。国内外有研究认为，机体炎症反应、免疫功能紊乱是脓毒症发生、发展的重要环节，及时有效地阻断失控的炎症反应、提高机体免疫功能是治疗脓毒症的重点。乌司他丁是一种广谱蛋白酶抑制剂，能够稳定溶酶体膜，抑制炎症因子的释放，并具有改善机体免疫功能等特点。常用于治疗急性胰腺炎，慢性复发性胰腺炎，亦可用于急性循环衰竭的抢救辅助用药[3-4]。本研究旨在探讨乌司他丁对于脓毒症肾损伤的保护作用，并分析其对预后及免疫功能的影响，并探讨其可能作用机制，为临床治疗和预防脓毒血症提供客观依据。
 

　　1 资料与方法
 

　　1.1 一般资料

 
　　选择2010年3月～2014年2月浙江省丽水市人民医院收治的脓毒症患者患者46例，所有入选患者均符合严重sepsis或sepsis shock诊断标准(ACCP/SCCM标准和2001年华盛顿标准)[5-6];所有患者均≥18岁;APACHEⅡ评分≥12分。随机将所有患者分为对照组和观察组，其中对照组22例，男、女各11例，平均年龄(46.12±3.08)岁，APACHEⅡ评分为(19.33±2.94)分;观察组24例，男13例，女11例，平均年龄(45.38±2.64)岁，APACHEⅡ评分为(19.40±3.21)分。两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ等基本资料方面比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。排除病例为：治疗未超过24 h死亡或出院者;6个月内接受过化疗者;3个月内接受皮质激素或其他免疫抑制剂、免疫调节剂治疗者;有免疫系统及既往有肾脏疾病患者。
 

　　1.2 方法

 
　　所有患者均给予重症监护、抗感染、营养支持、呼吸机辅助呼吸等常规综合治疗和护理。观察组在常规综合治疗基础上，给予乌司他丁治疗[常山生化药业(江苏)有限公司，批准文号：国药准字H20080367]，每次100 000单位溶于5～10 mL氯化钠注射液中，3次/d，缓慢静脉推注。1周为1个疗程，所有患者均治疗至患者症状或体征缓解、出院或死亡。
 

　　1.3 观察指标

 
　　采集患者外周静脉血标本，检测治疗前后尿素氮(BUN)及血肌酐(SCr)、胱抑素C(Cystatin C)的含量等肾脏指标、T细胞亚群结果。并评估患者治疗前后急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)。并于治疗前及治疗后应用酶联免疫吸附测定(ELISA)方法检测血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)水平。
 

　　1.4 统计学方法

 
　　采用SPSS 15.0软件，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，以P < 0.05差异有统计学意义。
 

　　2 结果

　　2.1 两组治疗前后肾功能指标结果比较

 
　　本次研究结果显示，治疗前两组患者SCr、BUN和Cystatin C结果比较，差异无统计学意义(P > 0.05);两组患者治疗后Cystatin C、BUN和SCr均低于治疗前，差异均有统计学意义(P < 0.05);观察组患者治疗后Cystatin C、BUN和SCr均低于对照组患者治疗后，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
 

　　2.2 两组治疗前后T细胞亚群变化结果比较

 
　　本次研究结果显示，治疗前两组患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+结果比较差异无统计学意义(P > 0.05)，两组患者治疗后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+与治疗前比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。观察组患者治疗后CD4+和CD4+/CD8+均高于对照组治疗后，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组患者治疗后CD8+低于对照组治疗后，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
 

　　2.3 两组治疗前后TNF-α和IL-6结果比较

 
　　本次研究结果显示，治疗前两组患者TNF-α和IL-6结果比较差异无统计学意义(P > 0.05)，两组患者治疗后TNF-α和IL-6与治疗前比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。观察组患者治疗后TNF-α和IL-6均低于对照组治疗后，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。
 
　　表3 两组治疗前后TNF-α和IL-6结果比较(ng/L，x±s)
 
　　注：与对照组治疗后比较，△P < 0.05;与本组治疗前比较，▲P < 0.05;TNF-α：肿瘤坏死因子-α;IL-6：白细胞介素-6
 

　　2.4 两组治疗前后APACHEⅡ评分结果比较

 
　　本次研究结果显示，对照组治疗前APACHEⅡ评分为(25.38±1.79)分，观察组治疗前为(25.15±1.72)分，差异无统计学意义(P > 0.05)，观察组治疗后APACHEⅡ评分为(15.60±1.23)分，低于对照组治疗后[(19.24±1.65)分]，且两组治疗后均低于治疗前，差异均有统计学意义(P < 0.05)。
 

　　3 讨论

 
　　脓毒血症主要是由感染所引起的全身炎性反应综合征，病情危重，可导致多器官功能衰竭(MODS)，临床上常以急性肾损伤和肾衰竭最常见，死亡率非常高[7-9]。有研究认为脓毒症时肾损伤主要由于炎症介质过度释放，肾脏缺血或再灌注损伤，导致肾脏细胞凋亡。乌司他丁是从人尿中提取的蛋白水解酶抑制剂，对多种蛋白酶类有抑制作用[10]，近年来研究表明乌司他丁具有拮抗和清除炎症因子的作用，可防止MODS的发生和发展，可抑制心肌抑制因子的产生，改善休克时的循环状态，对溶酶体膜具有稳定作用，还有抑制炎症介质的过度释放和清除氧自由基等功能[11-12]。 　　脓毒症患者机体内巨噬细胞等炎性细胞在细菌内毒素刺激下可产生TNF-α、IL-6等炎症因子，炎症因子可影响中性粒细胞释放蛋白酶、水解酶等，进而引起肾、肺等重要器官损伤，甚至出现MODS。临床治疗脓毒症需要控制炎症反应，并调控机体免疫功能，使机体处于免疫稳定状态。BUN是人体蛋白质代谢的主要终末产物，急慢性肾功能衰竭等肾脏损伤均可使血BUN增高。SCr是机体肌肉代谢的产物，临床上是常用的了解肾功能的主要方法之一。Cystatin C分子量小，不与血浆蛋白结合，可自由通过肾小球滤过膜，经肾小球滤过后在近端肾小管几乎全部被重吸收并分解，与肾小球滤过率密切相关，是理想的反映肾小球滤过功能的内源性标志物，能够在较短时间内评估肾脏状况[13-14]。本次调查结果显示，观察组和对照组治疗后BUN、SCr和Cystatin C均低于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05)，提示两组治疗后均可改善患者的肾脏功能，观察组治疗后BUN、SCr和Cystatin C均低于对照组治疗后，差异有统计学意义(P < 0.05)。提示乌司他丁对于脓毒症肾损伤的保护作用更加明显。主要由于乌司他丁作为Kunitz 型丝氨酸蛋白水解酶抑制剂，对多种水解酶的活性能够起到抑制作用，从而降低各种水解酶对机体正常组织器官的损伤，并能够稳定溶酶体膜，可以抑制、减少过量超氧化物产生，并可消除产生的超氧化物。研究结果可见，观察组患者治疗后TNF-α和IL-6均低于对照组治疗后，差异有统计学意义(P < 0.05)。提示乌司他丁还可抑制炎性介质的释放，有利于休克时的循环状态改善，并可干扰心肌抑制因子的产生，进而促进肾脏功能的恢复[15-16]。因此，在常规治疗基础上应用乌司他丁可从多个环节抑制细胞的损伤，保护患者重要脏器、改善患者内环境，清除肾脏产生的内毒素，可有效改善脓毒血症引起的肾脏损伤。
 
　　脓毒血症患者机体免疫反应发生障碍，不能有效清除病原体，也导致机体免疫功能紊乱，主要由于作为体内免疫系统的重要调节细胞T细胞出现功能失调，一方面致炎因子减少，抗炎因子明显增多，炎症介质向抗炎反应方向倾斜;另一方面患者出现免疫能力麻痹，机体内T细胞对特异性抗原刺激出现免疫弱反应甚至无反应性。T淋巴细胞是细胞免疫中最主要的免疫细胞，不仅几乎参与所有的特异性免疫反应，也调节细胞免疫反应与体液免疫应答[17-18]。本次调查结果显示，本次结果显示，两组治疗后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+与治疗前比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。提示两组治疗后患者免疫功能均有明显提高，同时研究结果也证实观察组治疗后免疫功能明显高于对照组治疗后，差异有统计学意义(P < 0.05)。说明在常规治疗基础上应用乌司他丁治疗脓毒症肾损伤，可调节患者机体免疫功能，进而提高对肾脏的保护作用，减轻对肾脏的损伤。一方面乌司他丁可调节T淋巴细胞亚群，稳定其免疫功能，并可通过改善微循环与组织灌注，改善患者微循环、减轻局部组织缺氧缺血，恢复免疫功能[19-20]。对观察组和对照组治疗后APACHEⅡ评分结果可见，两组均低于治疗前，且观察组治疗后APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。提示两组均可有效治疗脓毒症，对其肾损伤具有保护作用。进一步证实了乌司他丁有利于对脓毒症患者肾脏的保护和治疗，可以减低肾脏的损害程度。
 
　　综上所述，乌司他丁对于脓毒症肾损伤具有保护作用，且能够显著改善患者的免疫功能，降低炎性因子，值得临床推广应用。
 
　　[参考文献]
 
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　　[2] Karnad DR，Bhadade R，Verma PK，et al. Intravenous administration of ulinastatin(human urinary trypsin inhibitor)in severe sepsis：a multicenter randomized controlled study [J]. Intensive Care Med，2014，40(6)：830-838.
 
　　[3] 张军益.乌司他丁对脓毒症患者血清炎症因子的影响及疗效观察[J].中国现代医生，2014，52(10)：37-39.
 
　　[4] 何浩，胡亮，何彩霞，等.乌司他丁联合连续性血液净化治疗重症脓毒症临床研究[J].现代生物医学进展，2001，11(17)：3334-3338.
 
　　[5] 崔功廷.乌司他丁对肾脏保护作用的研究进展[J].解放军医学院学报，2013，34(5)：539-541.
 
　　[6] 李仕军，闻飞英.乌司他丁对严重脓毒症患者血乳酸及乳酸清除率的早期影响[J].中华危重症医学杂志：电子版，2013，6(2)：98-101.