清瘟败毒饮在登革热极期的应用构思
2022-06-08
摘 要：文章根据登革热的发病特点及登革热极期的临床表现，以及前人治疗登革热的经验总结，提出登革热极期可从气血两燔证论治，并推荐以清瘟败毒饮作为临床首选方，希望能抛砖引玉，为中医防治登革热提供治疗思路。
关键词：清瘟败毒饮 登革热 极期 气血两燔证
登革热(DF)是由登革病毒(DV)所引起，是通过伊蚊叮咬传播的急性发热性传染性疾病，临床以发热、皮疹、头痛、全身肌肉、骨骼和关节疼痛、乏力等为主要表现，病情严重者可发展为登革出血热(DHF)或登革休克综合征(DSS)。根据DF的临床发病特点，可将其归属于中医学“瘟疫”的范畴。我国DF疫情主要发生在东南沿海地区，发病高峰主要集中在8～10月[1]，但随着全球气候变暖、人口流动性增大、缺乏有效疫苗及特异性抗病毒药物治疗等，我国DF疫情正在由南向北发展。DF的发生受温度、湿度等影响，有从两广蔓延北上至湖南之势，各大医院及社区均在积极进行DF的防治工作。现代医学对于DF没有特效治疗措施，而中医药在治疗本病上积累了丰富的经验。因此笔者根据DF的发病特点及DF极期的临床表现，以及前人治疗DF的经验总结，提出DF极期可从气血两燔证论治，并推荐以清瘟败毒饮作为临床首选方，希望本文能抛砖引玉，为中医防治DF提供治疗思路。
《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”周扬俊指出：“一人受之谓之温，一方受之谓之疫。”吴又可认为：“夫瘟疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所感。”中医学将这种在一个地区突发广泛流行、症状相同、传播迅速的疾病，归属于“瘟疫”范畴，是感受疫疠毒邪而引起的一种温病，《素问·刺法论》中记载要阻断其传染应“避其毒气”。现代医学通过实验室检查明确，DF是感染了伊蚊叮咬传播的DV所引起的。
发热期：(1)临床表现：发病初期，可见发热，头痛、腰痛、肌肉疼痛，恶寒，无汗，乏力、倦怠，多伴恶心、干呕、纳差、腹泻。部分患者可见皮疹。(2)舌脉象：舌质红或淡红，舌苔腻或厚，脉滑数。
极期：(1)临床表现：热退，或发热迁延，烦躁不寐，口渴，可见鲜红色出血样皮疹，多伴鼻衄，或牙龈出血，咯血、便血、尿血、阴道出血。(2)舌脉象：舌红，苔黄欠津，脉洪大或沉细滑数。
恢复期：(1)临床表现：发病后期，多见乏力倦怠，恶心，纳差，口渴，大便不调，多见皮疹瘙痒。(2)舌脉象：舌淡红，苔白腻，脉虚数。
清瘟败毒饮为清热泻火、凉血解毒之剂，集《伤寒论》白虎汤、《肘后备急方》黄连解毒汤、《千金要方》犀角地黄汤于一体。余师愚“因读本草言石膏性寒，大清胃热，味淡而薄，能解肌热，体沉而降，能泄实热。恍然大悟，非石膏不足以治热疫”。方中重用石膏、知母、甘草为白虎汤，清阳明气分之热；黄连、黄芩、栀子为黄连解毒汤，苦寒直折，清热解毒，直接针对病因；犀角、地黄、赤芍、丹皮为犀角地黄汤，清热凉血活血，吴又可在《瘟疫论》中所说：“时疫入里，瘀血最多。”何廉臣《重订广温热论》也说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”另则毒瘀交结，阻塞经络血脉，血不循经而溢于脉外，外窜肌肤可致皮疹及各种出血症，研究表明及时运用活血化瘀法，特别是在早期血瘀证候尚不明显时，加用活血化瘀药物是扭转和截断病情进展、防治出血的重要手段[5]；竹叶、连翘透热转气，类似于清营汤竹叶、连翘的功效，体现了温病学中“入营犹可透热转气”的思想；桔梗、甘草、玄参清热解毒以利咽，“咽喉为肺卫要塞之地”，及时截断病程，防止变证；瘟疫热毒为阳邪，最易伤津耗液，阴液耗损的程度与疾病的发展和预后有密切关系，方中玄参、生地养阴增液，《温病条辨》：“盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死也。”说明保津养阴是贯穿温疫治疗过程中的重要指导思想。
中医“千古不传之秘”在于剂量，余师愚根据自己的临证经验，通过调整石膏、生地、犀角、川连的剂量将此方分为大、中、小三剂，其中生石膏大剂用6～8两、中剂用2～4两、小剂用8～1两2钱；生地大剂用6钱～1两、中剂用3～5钱、小剂用2～4钱；犀角大剂用6～8钱、中剂用3～5钱、小剂用2～4钱；川连大剂用4～6钱、中剂用2～4钱、小剂用1～1.5钱。并提出疫证初起，恶寒发热，头痛如劈，烦躁谵妄，身热肢冷，舌刺唇焦，上呕下泄，六脉沉细而数，则使用大剂；脉沉而数者，使用中剂；脉浮大而数者，使用小剂。临床上，我们应根据患者病情的危重情况、体质状态等，调整处方的用药剂量，若病重药轻，则无以解燃眉之急，甚至贻误人命；若病轻药重，又耗伤人体的正气。国医大师熊继柏1967年曾诊治1例“流脑”患者[6]，就诊症见：高热41℃，昏迷，角弓反张，手足抽搐不止，双目上翻，口张不合，遍身多处斑疹，舌黑而干燥，脉数而疾，处以大剂清瘟败毒饮加减(生石膏250 g，生地黄60 g，犀角片15 g，羚羊角片30 g，黄连30 g，栀子30 g，钩藤钩30 g，黄芩30 g，知母30 g，赤芍20 g，玄参60 g，连翘30 g，淡竹叶15 g，甘草10 g，丹皮20 g)。煎水置冷，0.5 h喝1碗，频频灌饮，次日上午患者抽搐止，下午热退，晚间苏醒。
周浩康[8]应用清瘟败毒饮治疗DF患者68例，处方：石膏、水牛角各30～90 g，赤芍、玄参、连翘各15 g，知母9～15 g，栀子、桔梗、丹皮、竹叶、黄芩各9 g，甘草、黄连各3 g，结果总有效率达94.1%，疗效显著。
林佩儒[9]通过文献统计清瘟败毒饮治疗233例DF患者，主治DF为气营两燔证，热毒上炎于头目，窜于经络。使用9剂治疗后，治愈率占94.11%，好转率占2.94%。
张沛等[10]将52例DF患者随机分为中西医结合用药组(27例)和单纯西药治疗组(25例)，研究表明，中医药可通过抑制病毒复制、促进病毒清除、控制炎症反应等缩短DF的发热时间，缓解DF的临床症状。在缩短退热时间、减轻临床症状、减少并发症等方面，中西医结合治疗DF的临床疗效均明显优于单纯的西医治疗。
DF作为一种经蚊虫叮咬传播的急性传染病，在积极治疗的同时，做好病患隔离，加强杀蚊、灭蚊等措施，切断传播途径，防止疫情广泛流行也极为重要。治疗期间，应嘱患者进食易消化的流质或半流质饮食，鼓励患者多喝水和果汁，如梨汁、西瓜汁、藕汁等，少食辛辣刺激食物，如辣椒、生姜、大蒜、狗肉、羊肉等温燥之品。中医学认为人的情志状态对疾病的发生、发展与治疗均有很大的影响，DF发病突然，治疗过程需隔离，应注意安抚患者紧张、焦虑不安等情绪，减轻患者心理负担。做好饮食、情绪调摄，可以缩短病程，使患者疾病尽快痊愈。
现代医学目前对于DF无特效的治疗药物，而中医药在治疗急性传染病积累了丰富的经验。我们应充分发挥中医辨证论治的优势，或许可以在DF的防治上获得更大突破。
关键词：清瘟败毒饮 登革热 极期 气血两燔证
登革热(DF)是由登革病毒(DV)所引起，是通过伊蚊叮咬传播的急性发热性传染性疾病，临床以发热、皮疹、头痛、全身肌肉、骨骼和关节疼痛、乏力等为主要表现，病情严重者可发展为登革出血热(DHF)或登革休克综合征(DSS)。根据DF的临床发病特点，可将其归属于中医学“瘟疫”的范畴。我国DF疫情主要发生在东南沿海地区，发病高峰主要集中在8～10月[1]，但随着全球气候变暖、人口流动性增大、缺乏有效疫苗及特异性抗病毒药物治疗等，我国DF疫情正在由南向北发展。DF的发生受温度、湿度等影响，有从两广蔓延北上至湖南之势，各大医院及社区均在积极进行DF的防治工作。现代医学对于DF没有特效治疗措施，而中医药在治疗本病上积累了丰富的经验。因此笔者根据DF的发病特点及DF极期的临床表现，以及前人治疗DF的经验总结，提出DF极期可从气血两燔证论治，并推荐以清瘟败毒饮作为临床首选方，希望本文能抛砖引玉，为中医防治DF提供治疗思路。
DF的发病原因
DF作为一种急性传染病，其流行离不开三个基本条件：传染源、传播途径和易感人群。从中医的角度来看，DF的发病原因主要为正气不足，复感疫疠毒邪。《内经》谓“风雨寒暑不得虚，邪不能独伤人”“邪之所凑，其气必虚”清代吴又可《温疫论》指出：“本气充满，邪不易入。”余师愚亦提出：“以其胃本不虚，偶然疫邪，不能入胃。”据统计，部分成年人感染DV后表现为无症状感染[2]。一项针对4 400万例有DV感染血清学依据成年人的调查发现，大约86%表现为无症状感染[3]。说明体质因素对于外来邪气能否侵犯人体而发病有决定性作用，若人体正气强盛，则疫病毒邪不易伤人。《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”周扬俊指出：“一人受之谓之温，一方受之谓之疫。”吴又可认为：“夫瘟疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所感。”中医学将这种在一个地区突发广泛流行、症状相同、传播迅速的疾病，归属于“瘟疫”范畴，是感受疫疠毒邪而引起的一种温病，《素问·刺法论》中记载要阻断其传染应“避其毒气”。现代医学通过实验室检查明确，DF是感染了伊蚊叮咬传播的DV所引起的。
DF各期的临床表现
DF临床病程常分为三期，即发热期、极期和恢复期[4]。中医借鉴该病的现代医学分期，根据各期的具体临床表现，对其各期的病位与病性等本质做出判断，然后拟定具体的治法及方药。具体如下。发热期：(1)临床表现：发病初期，可见发热，头痛、腰痛、肌肉疼痛，恶寒，无汗，乏力、倦怠，多伴恶心、干呕、纳差、腹泻。部分患者可见皮疹。(2)舌脉象：舌质红或淡红，舌苔腻或厚，脉滑数。
极期：(1)临床表现：热退，或发热迁延，烦躁不寐，口渴，可见鲜红色出血样皮疹，多伴鼻衄，或牙龈出血，咯血、便血、尿血、阴道出血。(2)舌脉象：舌红，苔黄欠津，脉洪大或沉细滑数。
恢复期：(1)临床表现：发病后期，多见乏力倦怠，恶心，纳差，口渴，大便不调，多见皮疹瘙痒。(2)舌脉象：舌淡红，苔白腻，脉虚数。
清瘟败毒饮的创建背景
清瘟败毒饮出自清代医家余师愚所著《疫疹一得》一书，其生活的年代，正逢疫疠横行，余师愚在书中写道：“乾隆戊子年，吾邑疫疹流行，一人得病，传染一家……初起之时，先恶寒而后发热，头痛如劈，腰如被杖，腹如搅肠，呕泄兼作，大小同病，万人一辙。有作三阳治者，有作两感治者，有作霍乱治者。迨至两日，恶候蜂起，种种危症，难以枚举。如此而死者，不可胜计……要之执伤寒之法以治疫，焉有不死者乎?是人之死，不死于病而死于药，不死于药而竟死于执古方者之药也。予因运气，而悟疫症乃胃受外来之淫热，非石膏不足以取效耳！且医者意也，石膏者寒水也，以寒胜热，以水克火，每每投之百发百中。五月间余亦染疫，凡邀治者，不能亲身诊视，叩其症状，录受其方，互相传送，活人甚众。癸丑京师多疫，即汪副宪、冯鸿胪亦以予方传送，服他药不效者，俱皆霍然。故笔之于书，名曰清瘟败毒饮。”余师愚强调“疫既曰毒，其为火也明矣”“热疫乃无形之毒”“非石膏不足以治热疫”其根据临床经验，针对当时瘟疫的病因病机，创制清瘟败毒饮，用之于临床，无不得心应手。该临床主治证候即原文所云：“治一切火热，表里俱盛，狂躁烦心，口干咽痛，大热干呕，错语不眠，吐血衄血，热盛发斑。不论始终，以此为主。”书中主治证候的记载与DF的临床症状颇为相似，因此临床上可将清瘟败毒饮用于治疗DF极期，症见热退，或发热迁延，烦躁不安，口渴，出现鲜红色出血样皮疹，多伴鼻衄、齿衄，舌红，苔黄欠津，脉洪大或沉细滑数等属于气血两燔者。清瘟败毒饮组成及方解
清瘟败毒饮由生石膏、犀角、生地黄、栀子、黄连、桔梗、知母、黄芩、赤芍、丹皮、玄参、竹叶、连翘、甘草组成，为余师愚治疗疫病的主要代表方剂，主治疫毒火邪充斥内外，表里俱热，气血两燔证。余师愚释义本方为“此十二经泄火之药也。斑疹虽出于胃，亦诸经之火有以助之。重用石膏，直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热。佐以黄连、犀角、黄芩，泄心肺火于上焦；丹皮、栀子、赤芍，泄肝经之火；连翘、玄参，解散浮游之火；生地、知母，抑阳扶阴，泄其亢盛之火，而救欲绝之水；桔梗、竹叶，载药上行。使以甘草，和胃也。此皆大寒解毒之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火，自无不安矣”。清瘟败毒饮为清热泻火、凉血解毒之剂，集《伤寒论》白虎汤、《肘后备急方》黄连解毒汤、《千金要方》犀角地黄汤于一体。余师愚“因读本草言石膏性寒，大清胃热，味淡而薄，能解肌热，体沉而降，能泄实热。恍然大悟，非石膏不足以治热疫”。方中重用石膏、知母、甘草为白虎汤，清阳明气分之热；黄连、黄芩、栀子为黄连解毒汤，苦寒直折，清热解毒，直接针对病因；犀角、地黄、赤芍、丹皮为犀角地黄汤，清热凉血活血，吴又可在《瘟疫论》中所说：“时疫入里，瘀血最多。”何廉臣《重订广温热论》也说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”另则毒瘀交结，阻塞经络血脉，血不循经而溢于脉外，外窜肌肤可致皮疹及各种出血症，研究表明及时运用活血化瘀法，特别是在早期血瘀证候尚不明显时，加用活血化瘀药物是扭转和截断病情进展、防治出血的重要手段[5]；竹叶、连翘透热转气，类似于清营汤竹叶、连翘的功效，体现了温病学中“入营犹可透热转气”的思想；桔梗、甘草、玄参清热解毒以利咽，“咽喉为肺卫要塞之地”，及时截断病程，防止变证；瘟疫热毒为阳邪，最易伤津耗液，阴液耗损的程度与疾病的发展和预后有密切关系，方中玄参、生地养阴增液，《温病条辨》：“盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死也。”说明保津养阴是贯穿温疫治疗过程中的重要指导思想。
中医“千古不传之秘”在于剂量，余师愚根据自己的临证经验，通过调整石膏、生地、犀角、川连的剂量将此方分为大、中、小三剂，其中生石膏大剂用6～8两、中剂用2～4两、小剂用8～1两2钱；生地大剂用6钱～1两、中剂用3～5钱、小剂用2～4钱；犀角大剂用6～8钱、中剂用3～5钱、小剂用2～4钱；川连大剂用4～6钱、中剂用2～4钱、小剂用1～1.5钱。并提出疫证初起，恶寒发热，头痛如劈，烦躁谵妄，身热肢冷，舌刺唇焦，上呕下泄，六脉沉细而数，则使用大剂；脉沉而数者，使用中剂；脉浮大而数者，使用小剂。临床上，我们应根据患者病情的危重情况、体质状态等，调整处方的用药剂量，若病重药轻，则无以解燃眉之急，甚至贻误人命；若病轻药重，又耗伤人体的正气。国医大师熊继柏1967年曾诊治1例“流脑”患者[6]，就诊症见：高热41℃，昏迷，角弓反张，手足抽搐不止，双目上翻，口张不合，遍身多处斑疹，舌黑而干燥，脉数而疾，处以大剂清瘟败毒饮加减(生石膏250 g，生地黄60 g，犀角片15 g，羚羊角片30 g，黄连30 g，栀子30 g，钩藤钩30 g，黄芩30 g，知母30 g，赤芍20 g，玄参60 g，连翘30 g，淡竹叶15 g，甘草10 g，丹皮20 g)。煎水置冷，0.5 h喝1碗，频频灌饮，次日上午患者抽搐止，下午热退，晚间苏醒。
清瘟败毒饮治疗DF经验
林德生等[7]采用清瘟败毒饮治疗DF热毒充斥、气血两燔之证，通过对临床DF患者的治疗疗效观察，证明清瘟败毒饮治疗DF可以缩短疾病病程，减少相应并发症，降低死亡率。温病最容易伤津耗液，“存得一分津液便有一分生机”，提出对DF的治疗要本着“祛热保津”的原则进行遣方用药，避免使用辛温发散之品。否则，误汗后势必变证峰起，增加治疗难度。治疗时，还应先期而治，尽早使用清热解毒和清营凉血相结合的治疗方法，临床上才能取得较好效果。周浩康[8]应用清瘟败毒饮治疗DF患者68例，处方：石膏、水牛角各30～90 g，赤芍、玄参、连翘各15 g，知母9～15 g，栀子、桔梗、丹皮、竹叶、黄芩各9 g，甘草、黄连各3 g，结果总有效率达94.1%，疗效显著。
林佩儒[9]通过文献统计清瘟败毒饮治疗233例DF患者，主治DF为气营两燔证，热毒上炎于头目，窜于经络。使用9剂治疗后，治愈率占94.11%，好转率占2.94%。
张沛等[10]将52例DF患者随机分为中西医结合用药组(27例)和单纯西药治疗组(25例)，研究表明，中医药可通过抑制病毒复制、促进病毒清除、控制炎症反应等缩短DF的发热时间，缓解DF的临床症状。在缩短退热时间、减轻临床症状、减少并发症等方面，中西医结合治疗DF的临床疗效均明显优于单纯的西医治疗。
清瘟败毒饮的现代药理研究
李英谊等[11]从药物化学成分研究表明，清瘟败毒饮药物组成大致可分为五类：(1)知母、栀子、黄芩、黄连、连翘等，相当于广谱抗菌类药物；(2)连翘、元参、石膏，具有抗病毒作用；(3)生地、元参、犀角、知母、甘草，能调节内分泌激素；(4)桔梗等具有挥发油类，能解表透邪退热；(5)生地、元参、甘草等，能增强人体免疫机制。从总体研究来看[12]，清瘟败毒饮具有解热、抗炎、镇痛、镇静、抗菌、抗病毒、保肝、解毒、强心、利尿、增强免疫功能等药理作用，与《登革热诊疗指南(2014年第2版)》中的退热、镇静止痛、抗血小板聚集、保肝、强心、利尿等治疗原则基本相符。DF作为一种经蚊虫叮咬传播的急性传染病，在积极治疗的同时，做好病患隔离，加强杀蚊、灭蚊等措施，切断传播途径，防止疫情广泛流行也极为重要。治疗期间，应嘱患者进食易消化的流质或半流质饮食，鼓励患者多喝水和果汁，如梨汁、西瓜汁、藕汁等，少食辛辣刺激食物，如辣椒、生姜、大蒜、狗肉、羊肉等温燥之品。中医学认为人的情志状态对疾病的发生、发展与治疗均有很大的影响，DF发病突然，治疗过程需隔离，应注意安抚患者紧张、焦虑不安等情绪，减轻患者心理负担。做好饮食、情绪调摄，可以缩短病程，使患者疾病尽快痊愈。
现代医学目前对于DF无特效的治疗药物，而中医药在治疗急性传染病积累了丰富的经验。我们应充分发挥中医辨证论治的优势，或许可以在DF的防治上获得更大突破。