联合筋膜鞘悬吊术与额肌瓣悬吊术治疗中重度上睑下垂的Meta分析
2022-06-08
摘 要：目的 对联合筋膜鞘悬吊术和额肌瓣悬吊术治疗中、重度上睑下垂的手术效果及安全性进行系统评价。方法 运用计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Embase中自2010年1月1日至2019年12月31日发表的文献，确定适合纳入本次分析的相关研究。以上睑下垂矫正有效率和术后并发症发生率为评价指标，提取相关数据，分别计算上睑下垂矫正有效率和术后并发症发生率的RR值和95%置信区间。结果 联合筋膜鞘悬吊术的矫正有效率高于额肌瓣悬吊术（P<0.05），并发症发生率低于额肌瓣悬吊术（P<0.05）。结论 采用联合筋膜鞘悬吊术治疗中、重度上睑下垂的手术效果和安全性更优，但也应结合患者自身的实际情况，选择相应的术式。
关键词：上睑下垂 中重度下垂 联合筋膜鞘悬吊术 额肌瓣悬吊术 Meta分析
上睑下垂是指直立位睁眼平视时上睑缘位置低于正常水平，按照上睑缘的下垂量分为轻、中、重3种类型，本次Meta分析收集的病例为中、重度上睑下垂。目前矫正上睑下垂的手术方式至少有200种，从原理上大致可分为以下几类：⑴减轻上睑提肌负荷：睑板结膜切除术。⑵利用Müller肌力量：Müller肌切除术。⑶利用上睑提肌力量：上睑提肌缩短术、上睑提肌折叠术。⑷直接利用额肌力量：额肌瓣悬吊术、上睑提肌-额肌悬吊术、眼轮匝肌悬吊术、额肌-SMAS悬吊术。⑸间接利用额肌力量：阔筋膜悬吊术、硅胶悬吊术。⑹固定悬吊：上横韧带悬吊术[1]。Santanelli和Holmstrom最早提出了上穹窿Check韧带悬吊术，用于矫正上睑下垂[2-3]。Hwang等[4]将其命名为联合筋膜鞘悬吊术，是近年来兴起的一种上睑下垂矫正术式与额肌瓣悬吊术是常用的两种手术方式。一些病例对照研究评估了两种术式的患者满意度和并发症发生率，但每篇文献的样本量有限，尚缺乏有效的数据统计。本次Meta分析旨在运用循证医学的理论和方法，通过检索数据库确定可以纳入的相关文献[5-13]，应用统计软件进行Meta分析，比较两种术式在上睑下垂矫正的有效率和术后并发症发生率的不同，为患者和整形外科医师的术式选择提供参考。
检索中文数据库知网、万方、维普和英文数据库Pub Med、Embase中关于联合筋膜鞘悬吊术和额肌瓣悬吊术治疗上睑下垂的文献研究。中文关键词为“上睑下垂”“额肌瓣悬吊术”“联合筋膜鞘悬吊术”，英文关键词为“ptosis”“conjoint fascia sheath suspension”“frontalis muscle flap suspension”。时间为2010-01-01至2019-12-31。
1.2 纳入标准
⑴随机对照研究或回顾性研究。⑵病例均为中、重度上睑下垂患者。⑶观察组和对照组患者分别接受联合筋膜鞘悬吊术和额肌瓣悬吊术。⑷评价指标为上睑下垂矫正有效率和术后并发症发生率。
1.3 排除标准
⑴未比较两种术式的临床应用效果。⑵数据不完整性。⑶重复发表。
1.4 文献资料提取
两位评价者从所选文献中独立提取数据，包括第一作者姓名、发表年份、研究国家、发表文章的语言、年龄、随访时间、治疗方法和主要结果。当出现分歧时，由第三位评价者参加讨论。
1.5 文献质量评价
采用MINORS评价条目对纳入的文献进行评分。根据MINORS条目的12条评价指标由两位研究者独立进行评分，若评分结果不一致则通过讨论或咨询第三人进行判定，最终达成一致意见。MINORS质量评价表将文献质量分为高（17～24分）、中（9～16分）、低（0～8分）三档，评分<12分的文献不归入本Meta分析。
1.6 统计学处理
1.6.1 Meta分析
采用Rev Man 5.3统计软件对纳入文献的数据生成森林图并绘制漏斗图评估发表偏倚，分别计算两组间上睑下垂矫正的有效率和术后并发症发生率的RR值和95%可信区间。
1.6.2 异质性检验
采用基于字2的Q统计量和I2检验估计研究间异质性。当I2>50%和P<0.10时，异质性被认为具有统计学意义，随后应用随机效应模型分析数据。相反则选择固定效应模型。当P<0.05为具有统计学意义。
1.6.3 发表性偏倚的检测
潜在的发表性偏倚采用漏斗图进行分析。以RR值为横坐标，以RR值的倒数为纵坐标绘制漏斗图。
共检索到文献92篇，最终纳入Meta分析9篇[5-13]，纳入文献特征及质量评价结果见表1。
表1 纳入文献特征及质量评价
2.2 矫正有效率的Meta分析
纳入统计分析的9篇文献之间存在异质性（P<0.05,I2=75%），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果为RR=1.15(95%CI:1.03,1.28），表明联合筋膜鞘悬吊术对上睑下垂矫正有效率高于额肌瓣悬吊术（Z=2.46,P<0.05）。见图1。
图1 矫正有效率的Meta分析森林图
2.3 并发症发生率的Meta分析结果
纳入统计分析的9篇文献之间不存在异质性（P>0.05,I2=0），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果为RR=0.26(95%CI:0.17,0.39），表明联合筋膜鞘悬吊术的术后并发症发生率低于额肌瓣悬吊术（Z=6.5,P<0.05）。见图2。
图2 术后并发症发生率的Meta分析森林图
2.4 漏斗图分析结果
漏斗图分析结果显示，本次研究纳入的文献存在偏态性分布，但漏斗图左右对称，样本多集中于漏斗图顶部，提示发表偏倚较小。见图3。
图3 漏斗图分析结果
本次研究结果显示，两组的矫正有效率和术后并发症发生率差异存在统计学意义。联合筋膜鞘悬吊术的上睑下垂矫正有效率高于额肌瓣悬吊术，术后并发症发生率低于额肌瓣悬吊术，表明联合筋膜鞘悬吊术的手术效果优于额肌瓣悬吊术。其原因分析如下。
额肌瓣是具有活力的组织瓣，额肌瓣悬吊术是通过将额肌瓣下移与上睑板缝合固定，达到提升上睑的目的。此种手术方法利用了额肌瓣自然收缩的功能，但额肌瓣无法完全替代上睑提肌的功能。额肌瓣垂直向上提升上睑，与正常情况下上睑提肌收缩提升上睑的运动方向存在差异，会影响双眼睁闭眼的协调性，所以在术后会出现眼球与眼睑活动不协调、上睑闭合不全、睑球分离等并发症，同时对患者面部美观提升效果有限，患者对术后满意度往往不高[14]。所以相对于额肌瓣悬吊术，联合筋膜鞘悬吊术有着较多优势。从解剖结构上来讲，联合筋膜鞘是位于上睑提肌和上直肌前1/3肌间隙内，是由胶原纤维、弹性纤维和平滑肌纤维组成的致密筋膜组织。联合筋膜鞘结构在上睑与上睑提肌、上直肌和上斜肌关系密切，其运动方向与上睑提肌近似[4,15]。因此由于解剖结构的原因，联合筋膜鞘悬吊术作为一种有动力的悬吊技术，并未像额肌瓣悬吊术一样垂直提升上睑，未破坏上睑下垂的悬挂系统，符合生理结构，由此产生的并发症相对较少。同时联合筋膜鞘悬吊术的解剖位置固定，在分离过程中组织结构清晰，可重复操作性强[16-17]。由此可以得知联合筋膜鞘悬吊术对中国人的上睑下垂手术效果良好，但本次研究未检索到关于欧美人的病例研究，对于联合筋膜鞘悬吊术对高加索人种的手术效果未知。
总之，本次Meta分析结果显示，联合筋膜鞘悬吊术与额肌瓣悬吊术相比，手术效果更好，并发症发生率更低。但在临床治疗中也应注意，每一种上睑下垂的矫正方法都有其适应证。正确了解各种手术方法的适应证，并根据上睑下垂患者的自身情况和医师的临床经验、习惯以及术中的情况，选择最适合于患者的术式进行矫正，才能达到令患者满意的效果。
参考文献
[1]韩星,张海明.上睑下垂手术治疗方法回顾性研究[J].中国美容医学, 2007,16(4):522-525.
[2] HOLMSTROMH, SANTANELLI F. Suspension of the eyelid to the check ligament ofthe superior fornixfor congenital blepharoptosis[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2002,36(3):149-156.
[3] SANTANELLI F, PAOLINI G, RENZI L F, et al. Correction of myopathic blepharoptosis by check ligament suspension:clinical evaluation of 89 eyelids[J]. J Plast Surg Hand Surg, 2011,45(4-5):194-199.
[4] HWANG K, SHIN Y H, KIM D J. Conjoint fascial sheath of the levator and superior rectus attached to the conjunctival fornix[J]. J Craniofac Surg, 2008,19(1):241-245.
[5]刘照文,蔡东亮,陈炳伟. CFS悬吊术治疗中重度上睑下垂的临床研究[J].浙江创伤外科, 2019,24(2):346-347.
[6]张芳,孙玉峰,刘林嶓.结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术治疗重度上睑下垂的临床疗效[J].中华医学美学美容杂志, 2017,23(6):399-401.
[7]赵英年,葛洪刚,沈清俐.联合筋膜鞘悬吊术和额肌瓣悬吊术治疗中重度上睑下垂的疗效比较[J].国际眼科杂志, 2017,17(9):1790-1792.
[8]史俊虎,刘杉,张宏彬,等.联合筋膜鞘悬吊术与额肌瓣悬吊术矫正重度上睑下垂的临床效果[J].中华医学美学美容杂志,2017,23(2):107-110.
[9]马伟华.联合筋膜鞘悬吊术与额肌瓣悬吊术治疗复发性上睑下垂的比较分析[J].中国医疗美容, 2016,6(6):1-3.
[10]郭燕,杨慧玲,谢琳辉,等.联合筋膜鞘悬吊术与额肌腱膜悬吊术治疗儿童重度上睑下垂的对比分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志, 2018,26(2):25-27.
[11]宋俊岭.联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂的临床效果观察[J].临床医药实践, 2019,28(9):678-681.
[12]曾敏智,沙翔垠,胡欣,等.重度上睑下垂两种不同术式的效果分析[J].中国实用眼科杂志, 2016,34(9):989-992.
[13]吕慧验,赵艳,牟顺美.重度先天性上睑下垂联合筋膜鞘悬吊术与额肌腱膜瓣悬吊术的效果比较[J].中华眼外伤职业眼病杂志, 2017,39(8):611-614.
[14] ZHOU M, JIN R, LI Q, et al. Frontalis muscle flap advancement for correction of severe ptosis under general anesthesia:modified surgical design with 162 cases in China[J]. Aesthetic Plast Surg,2014,38(3):503-509.
[15]庄纬,范浩,方硕,等.眼外Check韧带系统的解剖研究[J].中国美容整形外科杂志, 2017,28(10):577-583.
[16] AHN T J, KIM J H, LEE E I, et al. Nonincisional conjoint fascial sheath suspension:A novel technique for minimally invasive blepharoptosis correction[J]. Ann Plast Surg, 2017,79(4):334-340.
[17] ZHOU J, CHEN W, QI Z, et al. Minimally invasive conjoint fascial sheath suspension for blepharoptosis correction[J]. Aesthetic Plast Surg, 2019,43(4):956-963.
关键词：上睑下垂 中重度下垂 联合筋膜鞘悬吊术 额肌瓣悬吊术 Meta分析
上睑下垂是指直立位睁眼平视时上睑缘位置低于正常水平，按照上睑缘的下垂量分为轻、中、重3种类型，本次Meta分析收集的病例为中、重度上睑下垂。目前矫正上睑下垂的手术方式至少有200种，从原理上大致可分为以下几类：⑴减轻上睑提肌负荷：睑板结膜切除术。⑵利用Müller肌力量：Müller肌切除术。⑶利用上睑提肌力量：上睑提肌缩短术、上睑提肌折叠术。⑷直接利用额肌力量：额肌瓣悬吊术、上睑提肌-额肌悬吊术、眼轮匝肌悬吊术、额肌-SMAS悬吊术。⑸间接利用额肌力量：阔筋膜悬吊术、硅胶悬吊术。⑹固定悬吊：上横韧带悬吊术[1]。Santanelli和Holmstrom最早提出了上穹窿Check韧带悬吊术，用于矫正上睑下垂[2-3]。Hwang等[4]将其命名为联合筋膜鞘悬吊术，是近年来兴起的一种上睑下垂矫正术式与额肌瓣悬吊术是常用的两种手术方式。一些病例对照研究评估了两种术式的患者满意度和并发症发生率，但每篇文献的样本量有限，尚缺乏有效的数据统计。本次Meta分析旨在运用循证医学的理论和方法，通过检索数据库确定可以纳入的相关文献[5-13]，应用统计软件进行Meta分析，比较两种术式在上睑下垂矫正的有效率和术后并发症发生率的不同，为患者和整形外科医师的术式选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 检索策略检索中文数据库知网、万方、维普和英文数据库Pub Med、Embase中关于联合筋膜鞘悬吊术和额肌瓣悬吊术治疗上睑下垂的文献研究。中文关键词为“上睑下垂”“额肌瓣悬吊术”“联合筋膜鞘悬吊术”，英文关键词为“ptosis”“conjoint fascia sheath suspension”“frontalis muscle flap suspension”。时间为2010-01-01至2019-12-31。
1.2 纳入标准
⑴随机对照研究或回顾性研究。⑵病例均为中、重度上睑下垂患者。⑶观察组和对照组患者分别接受联合筋膜鞘悬吊术和额肌瓣悬吊术。⑷评价指标为上睑下垂矫正有效率和术后并发症发生率。
1.3 排除标准
⑴未比较两种术式的临床应用效果。⑵数据不完整性。⑶重复发表。
1.4 文献资料提取
两位评价者从所选文献中独立提取数据，包括第一作者姓名、发表年份、研究国家、发表文章的语言、年龄、随访时间、治疗方法和主要结果。当出现分歧时，由第三位评价者参加讨论。
1.5 文献质量评价
采用MINORS评价条目对纳入的文献进行评分。根据MINORS条目的12条评价指标由两位研究者独立进行评分，若评分结果不一致则通过讨论或咨询第三人进行判定，最终达成一致意见。MINORS质量评价表将文献质量分为高（17～24分）、中（9～16分）、低（0～8分）三档，评分<12分的文献不归入本Meta分析。
1.6 统计学处理
1.6.1 Meta分析
采用Rev Man 5.3统计软件对纳入文献的数据生成森林图并绘制漏斗图评估发表偏倚，分别计算两组间上睑下垂矫正的有效率和术后并发症发生率的RR值和95%可信区间。
1.6.2 异质性检验
采用基于字2的Q统计量和I2检验估计研究间异质性。当I2>50%和P<0.10时，异质性被认为具有统计学意义，随后应用随机效应模型分析数据。相反则选择固定效应模型。当P<0.05为具有统计学意义。
1.6.3 发表性偏倚的检测
潜在的发表性偏倚采用漏斗图进行分析。以RR值为横坐标，以RR值的倒数为纵坐标绘制漏斗图。
2 结果
2.1 纳入文献及质量评估共检索到文献92篇，最终纳入Meta分析9篇[5-13]，纳入文献特征及质量评价结果见表1。
表1 纳入文献特征及质量评价
2.2 矫正有效率的Meta分析
纳入统计分析的9篇文献之间存在异质性（P<0.05,I2=75%），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果为RR=1.15(95%CI:1.03,1.28），表明联合筋膜鞘悬吊术对上睑下垂矫正有效率高于额肌瓣悬吊术（Z=2.46,P<0.05）。见图1。
图1 矫正有效率的Meta分析森林图
2.3 并发症发生率的Meta分析结果
纳入统计分析的9篇文献之间不存在异质性（P>0.05,I2=0），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果为RR=0.26(95%CI:0.17,0.39），表明联合筋膜鞘悬吊术的术后并发症发生率低于额肌瓣悬吊术（Z=6.5,P<0.05）。见图2。
图2 术后并发症发生率的Meta分析森林图
2.4 漏斗图分析结果
漏斗图分析结果显示，本次研究纳入的文献存在偏态性分布，但漏斗图左右对称，样本多集中于漏斗图顶部，提示发表偏倚较小。见图3。
图3 漏斗图分析结果
3 讨论
本次Meta分析所纳入的研究文献共9篇，其中7篇为回顾性研究，2篇为随机对照研究，共计461例患者，均为国内病例。由于生理结构和地理环境的不同，欧美人上睑下垂病例较少，在外文文献数据库中，与联合筋膜鞘悬吊术相关的文献多为解剖结构的研究。因本研究纳入的病例均是中国人，结论可能更适用于中国人。因患者自身上睑下垂的情况和严重程度以及手术实施者的不同，可能使结果存在误差。本次研究结果显示，两组的矫正有效率和术后并发症发生率差异存在统计学意义。联合筋膜鞘悬吊术的上睑下垂矫正有效率高于额肌瓣悬吊术，术后并发症发生率低于额肌瓣悬吊术，表明联合筋膜鞘悬吊术的手术效果优于额肌瓣悬吊术。其原因分析如下。
额肌瓣是具有活力的组织瓣，额肌瓣悬吊术是通过将额肌瓣下移与上睑板缝合固定，达到提升上睑的目的。此种手术方法利用了额肌瓣自然收缩的功能，但额肌瓣无法完全替代上睑提肌的功能。额肌瓣垂直向上提升上睑，与正常情况下上睑提肌收缩提升上睑的运动方向存在差异，会影响双眼睁闭眼的协调性，所以在术后会出现眼球与眼睑活动不协调、上睑闭合不全、睑球分离等并发症，同时对患者面部美观提升效果有限，患者对术后满意度往往不高[14]。所以相对于额肌瓣悬吊术，联合筋膜鞘悬吊术有着较多优势。从解剖结构上来讲，联合筋膜鞘是位于上睑提肌和上直肌前1/3肌间隙内，是由胶原纤维、弹性纤维和平滑肌纤维组成的致密筋膜组织。联合筋膜鞘结构在上睑与上睑提肌、上直肌和上斜肌关系密切，其运动方向与上睑提肌近似[4,15]。因此由于解剖结构的原因，联合筋膜鞘悬吊术作为一种有动力的悬吊技术，并未像额肌瓣悬吊术一样垂直提升上睑，未破坏上睑下垂的悬挂系统，符合生理结构，由此产生的并发症相对较少。同时联合筋膜鞘悬吊术的解剖位置固定，在分离过程中组织结构清晰，可重复操作性强[16-17]。由此可以得知联合筋膜鞘悬吊术对中国人的上睑下垂手术效果良好，但本次研究未检索到关于欧美人的病例研究，对于联合筋膜鞘悬吊术对高加索人种的手术效果未知。
总之，本次Meta分析结果显示，联合筋膜鞘悬吊术与额肌瓣悬吊术相比，手术效果更好，并发症发生率更低。但在临床治疗中也应注意，每一种上睑下垂的矫正方法都有其适应证。正确了解各种手术方法的适应证，并根据上睑下垂患者的自身情况和医师的临床经验、习惯以及术中的情况，选择最适合于患者的术式进行矫正，才能达到令患者满意的效果。
参考文献
[1]韩星,张海明.上睑下垂手术治疗方法回顾性研究[J].中国美容医学, 2007,16(4):522-525.
[2] HOLMSTROMH, SANTANELLI F. Suspension of the eyelid to the check ligament ofthe superior fornixfor congenital blepharoptosis[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2002,36(3):149-156.
[3] SANTANELLI F, PAOLINI G, RENZI L F, et al. Correction of myopathic blepharoptosis by check ligament suspension:clinical evaluation of 89 eyelids[J]. J Plast Surg Hand Surg, 2011,45(4-5):194-199.
[4] HWANG K, SHIN Y H, KIM D J. Conjoint fascial sheath of the levator and superior rectus attached to the conjunctival fornix[J]. J Craniofac Surg, 2008,19(1):241-245.
[5]刘照文,蔡东亮,陈炳伟. CFS悬吊术治疗中重度上睑下垂的临床研究[J].浙江创伤外科, 2019,24(2):346-347.
[6]张芳,孙玉峰,刘林嶓.结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术治疗重度上睑下垂的临床疗效[J].中华医学美学美容杂志, 2017,23(6):399-401.
[7]赵英年,葛洪刚,沈清俐.联合筋膜鞘悬吊术和额肌瓣悬吊术治疗中重度上睑下垂的疗效比较[J].国际眼科杂志, 2017,17(9):1790-1792.
[8]史俊虎,刘杉,张宏彬,等.联合筋膜鞘悬吊术与额肌瓣悬吊术矫正重度上睑下垂的临床效果[J].中华医学美学美容杂志,2017,23(2):107-110.
[9]马伟华.联合筋膜鞘悬吊术与额肌瓣悬吊术治疗复发性上睑下垂的比较分析[J].中国医疗美容, 2016,6(6):1-3.
[10]郭燕,杨慧玲,谢琳辉,等.联合筋膜鞘悬吊术与额肌腱膜悬吊术治疗儿童重度上睑下垂的对比分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志, 2018,26(2):25-27.
[11]宋俊岭.联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂的临床效果观察[J].临床医药实践, 2019,28(9):678-681.
[12]曾敏智,沙翔垠,胡欣,等.重度上睑下垂两种不同术式的效果分析[J].中国实用眼科杂志, 2016,34(9):989-992.
[13]吕慧验,赵艳,牟顺美.重度先天性上睑下垂联合筋膜鞘悬吊术与额肌腱膜瓣悬吊术的效果比较[J].中华眼外伤职业眼病杂志, 2017,39(8):611-614.
[14] ZHOU M, JIN R, LI Q, et al. Frontalis muscle flap advancement for correction of severe ptosis under general anesthesia:modified surgical design with 162 cases in China[J]. Aesthetic Plast Surg,2014,38(3):503-509.
[15]庄纬,范浩,方硕,等.眼外Check韧带系统的解剖研究[J].中国美容整形外科杂志, 2017,28(10):577-583.
[16] AHN T J, KIM J H, LEE E I, et al. Nonincisional conjoint fascial sheath suspension:A novel technique for minimally invasive blepharoptosis correction[J]. Ann Plast Surg, 2017,79(4):334-340.
[17] ZHOU J, CHEN W, QI Z, et al. Minimally invasive conjoint fascial sheath suspension for blepharoptosis correction[J]. Aesthetic Plast Surg, 2019,43(4):956-963.