下睑整形手术和评价方式的研究进展
2022-06-08
摘 要：下睑区域衰老的主要表现是出现睑袋和泪槽畸形。随着学者们对解剖机制的深入了解，泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带释放、眶隔脂肪保留重置、自体脂肪移植、中面部提升、外眦锚着已成为近年下睑整形常用的手术方式。同时，对于手术效果的评价，学者们大多采用主观满意度与客观量化评估相结合的方式。现对近年来下睑整形的新技术以及手术效果的评价方式作一综述。
关键词：睑袋 泪槽 睑颊复合体 下睑整形 眶隔脂肪重置 效果评价
中面部尤其是下睑区域的衰老是患者较常见的主诉，年轻的睑颊复合体（eyelid-cheek complex）通常呈“单凸型”面部轮廓。随着年龄的增长，眶隔脂肪突出，泪槽凹陷加重，形成“双凸型”面部轮廓。近年来，随着对解剖的深入了解以及对下睑老化成因的不断探索，下睑整形手术的理念和技术在不断改进；同时，部分学者在努力探索直观有效的评价方式对手术效果进行评估，以提高临床研究的可信度。
泪槽从内眦向外下方延伸，在瞳孔中线处向外延续为睑颊沟。RS Flowers(1999年）认为，泪槽畸形的相关因素包括颊部组织下降、面部脂肪萎缩、眶下颧骨发育不良等。Barton等[1]提出了“泪槽三联征”，即眶隔脂肪疝出、眼轮匝肌支持韧带牵拉、中颊部脂肪萎缩下垂。Haddock等[2]进行了深入地解剖学研究后指出，泪槽畸形的根本原因在皮下层，眼轮匝肌眶部和睑部在沿着泪槽凹陷的部位出现了明显裂缝，并且皮肤和肌肉之间无脂肪，因此出现了明显的皮肤凹陷。Wong等[3]于2012年发现了泪槽韧带的存在，并指出泪槽韧带起于内眦韧带附着的泪前嵴下方，向外侧延伸至瞳孔中线，再继续向外延续为眼轮匝肌支持韧带,形成泪槽-眼轮匝肌支持韧带复合体。他们认为泪槽-眼轮匝肌支持韧带复合体的衰老松弛是导致泪槽和睑颊沟畸形的主要原因。
下睑整形的关键之一在于确定是否需要去除皮肤以及去除的量。皮肤弹性尚好的中青年患者通常建议行结膜入路术式，不遗留皮肤切口瘢痕。随着年龄的增长，皮肤松弛下垂，需要经皮肤入路切除多余皮肤，如果未控制好去除的量，很容易发生下睑外翻等并发症。较多的学者[4]建议保守去除皮肤，切除的量宁少勿多。
2.2 泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带的处理
泪槽和睑颊沟在不伴眶隔脂肪疝出或皮肤松弛的情况下可以考虑单纯注射填充，如果存在眶隔脂肪疝出或皮肤松弛，手术仍然是首选方案。多数学者[3,5]认为，消除泪槽和睑颊沟畸形必须释放泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带，Wong和Mendelson[6]将泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带完全离断，使眶隔前间隙、上颌前间隙和颧前间隙相通，中面部手术层次更加清晰，经皮入路中面部提升以及扩展的结膜入路下睑整形均取得了较满意效果。Gawdat等[5]进行的一项前瞻性随机对照实验结果显示，韧带释放组术后泪槽外观的定性和定量分析均优于未释放组。总之，对于伴有泪槽和睑颊沟畸形的睑袋患者行下睑整形术时，绝大多数学者仍然赞成并提倡对泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带松解释放。
2.3 眶隔和眶隔脂肪重置
Baker等[7]建议观察经眶下缘中点的垂线在矢状位上与角膜平面的关系,如果垂线位于角膜后方或与角膜相切,通常伴有泪槽、睑颊沟以及中颊部凹陷,是眶隔脂肪保留重置的适应证。眶隔脂肪保留重置主要有两种方式，即眶隔重置和眶隔脂肪重置。
眶隔重置是指将眶隔连同眶隔脂肪形成复合瓣固定于骨膜上，以Hamra术式为代表，即“弓状缘释放、眶隔脂肪保留、眶隔重置”，这类术式强调对眶隔的处理。1988年，De La Plaza等首次提出将囊性睑板筋膜（capsulopalpebral fascia,CPF）连续缝合至眶隔薄弱处以加强眶隔，囊性睑板筋膜起源于下直肌鞘，分上下两层包绕下斜肌后，在下睑板下缘约5 mm处与眶隔膜融合后插入下睑板。Huang等[8]将下睑囊性睑板筋膜、眶隔膜和眶隔脂肪复合体一起向下旋转固定于眶下缘，他们将囊性睑板筋膜作为皮瓣剥离，改变了眶隔的张力，增强了下睑支持力量，可以有效防止睑袋复发。Huang[9]提出了将眶隔膜中部折叠缝合以加强眶隔。Pak等[10]对折叠部位和方式进行了改良，将眶隔根据睑袋严重程度折叠成倒T形或X形，该技术实际上使眶隔下半部分的厚度加倍，对于限制眶隔脂肪疝出是很有意义的创新。
眶隔脂肪重置是将眶隔脂肪与眶隔剥离，形成带蒂脂肪瓣。带蒂脂肪瓣转位幅度较大，操作灵活，更能有效避免眶隔复位时对下睑的牵拉，减少下睑退缩和外翻的风险。带蒂脂肪瓣可经骨膜下或骨膜上重置，Yoo等[11]对二者进行比较分析发现，两种方法对于改善泪槽的美学效果相当，患者满意度均较高，骨膜下重置的优点是出血较少。另有学者将眶隔脂肪游离移植，Miranda和Codner[12]将眶隔脂肪去除后修剪成2～3 mm的颗粒状移植物，使用细镊子在直视下将其放置于泪槽和睑颊沟；Kim等[13]将切除的眶隔脂肪剪碎置入注射器内行注射填充。学者们认为[12-13]，没有脂肪蒂的限制游离脂肪移植物可以更准确地植入凹槽处，但更多的学者认为[1,14-15]，眶隔脂肪游离移植时可能因血运不足而导致脂肪坏死、吸收和脂肪肉芽肿的形成，手术效果具有不确定性。
2.4 眶隔脂肪内固定技术
对于结膜入路眶隔脂肪重置术式，最难的是通过狭窄的手术腔隙将眶隔脂肪瓣固定在眶下缘，因此近年来许多学者在探索简单有效的内固定方式。Chang和Cha[16]使用自行设计的“张氏针”穿过剥离好的腔隙刺入皮肤，从原穿刺点返回刺入旁开2～3 mm的另一隧道，缝线的一部分埋于软组织，因此可以将眶隔脂肪瓣固定于此。Duan等[14]利用相同的原理，将导引针反向穿刺，他们经结膜切口打开眶隔，释放韧带后在骨膜上平面剥离，将6-0 PDS可吸收缝线穿过内侧和中央脂肪团，使用23 G针头从预先设计在皮肤表面的标记点刺入皮肤，通过对PDS缝线的牵拉将眶隔脂肪瓣引入泪槽和睑颊沟凹陷处。Garcia和Badin[17]使用由Reverdin针（德国豹牌）改良而成的Casagrande长针将缝合线经骨膜下平面穿过鼻腔，辅助脂肪移位和内固定。Gao等[15]通过结膜切口和口腔切口，在直针导引下将眶隔脂肪瓣远距离固定于泪槽凹陷处及中面部，该技术可以对脂肪瓣精细调控，且手术范围较广，同时填补中面部软组织的缺失。
2.5 自体脂肪移植
眶隔脂肪重置有时可能不足以完全矫正泪槽和睑颊沟，在这种情况下，自体脂肪移植作为补充可以提高中面部丰满程度。自体脂肪一般取自于大腿、臀部和腹部，经沉淀离心后处理成小颗粒脂肪填充眶下凹陷区。Huang等[18]通过脂肪枪将自体脂肪以1/240 ml的单次释放量均匀注射,分3层按25%、50%、25%的比例分配，深层即骨膜上，中层即眼轮匝肌和骨膜之间，浅层即表浅皮下组织层。分区域多点多层次注射已成为大多数专家的共识[19]。
2.6 中面部提升
由于下睑区域是中面部重要的一部分，下睑衰老也总是与中面部其他衰老表现共存，因此将下睑整形与中面部提升视为一体的术式在不断发展。Hester等[20]结合解剖和临床得出结论：直接垂直提升、固定中面部软组织可矫正下睑衰老状态，并获得自然年轻的中面部形态。Wong和Mendelson[6]经睑缘切口离断泪槽-眼轮匝肌支持韧带复合体，松解颧前间隙和上颌前间隙，将中面部提升并固定于眶缘骨膜。颧前间隙和上颌前间隙充当滑行平面，将浅层和深层软组织分开，作为自然的解剖间隙，相对无血管，出血较少，手术效果良好。
2.7 外眦锚着术
外眦锚着术包括外眦固定术（非松解性外眦锚着术）和外眦成形术（松解性外眦锚着术），是控制眼睑位置和维持眼睑功能的基本技术，传统经睫下切口的下睑整形或中面部提升手术都有下睑退缩或外翻的风险。术前应进行牵拉回弹试验，用手指牵拉下睑缘使其远离眼球，能拉离眼球表面6 mm以上为牵拉试验阳性。松开手指，观察下睑复位情况，如果无法及时复位或需要眨眼或用手按摩才能复位，则回弹试验阳性。牵拉回弹试验阳性提示下睑松弛，需要施行松解性外眦锚着术+下睑缩短术。
一些学者根据临床和解剖特征设计了分级评分量表。Barton等[1]对71例泪槽畸形的患者进行弓状缘释放和眶隔复位，为了对手术效果进行一定程度的量化，他设计了一个分级量表并用其对术前术后的下睑特征进行评估。Barton分级评估量表目前已被许多学者认可和使用[14,21]，其具体内容是：0级，弓状缘或眶缘从内侧至外侧无明显分界线，睑颊交界处过渡平滑；1级，眶缘内侧可见轻微凹陷或阴影，外侧平滑无明显分界；2级，睑颊交界处从内至外有明显分界，分界线上方中等程度突出；3级，睑颊部之间呈明显台阶样形态。Sadick等[22]提出的TTRS量表根据泪槽深度、色素沉着程度、颧脂肪垫下垂程度和皮肤褶皱程度4个指标，按严重程度计分，根据手术前后量表评分的改变说明手术的有益效果。Goldberg等[23]根据睑袋患者的6个特征总结了Goldberg评分系统，分别是泪槽凹陷、眶隔脂肪疝出、皮肤松弛、眼睑部体液堆积、眼轮匝肌突出和颧区隆起，六项指标均以0～4分进行分级。Kim等[13]对Goldberg评分系统改良后用于手术效果的评价，提高了手术效果的可信度。这些评分系统虽然依赖于评估者的经验，但从相对客观的角度对手术结果进行了量化，在佐证临床研究的价值方面具有可靠性。
量化到解剖结构的具体指标显然更加客观，随着计算机辅助平面测量的发展，平面照相法开始广泛使用，有研究提示[24]，二维照片测量的数据与临床直接测量数据差异无统计学意义。ST Hamra(1995年）描述了“睑颊距”这一指标，即瞳孔中点到睑颊交界的垂直距离，眶隔重置术后的患者睑颊距明显缩短，下睑区域形态自然。RJ Rohrich等（2011年）提出了经典的下睑整形五步法，在评价手术效果时同时测量了睑颊距、边缘反射距离（瞳孔中点至下睑缘距离）、泪槽深度以及内外眦连线与水平夹角，术后各项指标均得到不同程度的改善。Jo等[25]提出了一种定量客观的测量方法，即眼眶灰度分析（orbital gray scale,OGS），其原理是睑袋突出与泪槽凹陷之间形成皱褶，此处由于形成阴影比周围皮肤暗，灰度值最低。之后，Yang等[26]测量了手术前后的OGS值并分析其变化以说明手术的良好效果。三维测量的发展进一步完善了评价体系，有学者在自体脂肪移植或透明质酸注射后用3D定量测量面部体积改变以评估面部年轻化效果[27],Miller[28]的研究首次报道了下睑整形术后眶下区域体积增加这一定量变化。
参考文献
[1] BARTON F E Jr, HA R, AWADA M. Fat extrusion and septal reset in patients with the tear trough triad:a critical appraisal[J]. Plast Reconstr Surg, 2004,113(7):2115-2121.
[2] HADDOCK N T, SAADEH P B, BOUTROS S, et al. The tear trough and lid/cheek junction:anatomy and implications for surgical correction[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,123(4):1332-1340.
[3] WONG C H, HSIEH M K, MENDELSON B. The tear trough ligament:anatomical basis for the tear trough deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(6):1392-402.
[4] ZOUMALAN C I, ROOSTAEIAN J. Simplifyingblepharoplasty[J].Plast Reconstr Surg, 2016,137(1):196e-213e.
[5] GAWDAT T I, ELSHERIF E A E, ALAHMADAWY Y A, et al.Management of tear trough deformity with and without tear troughorbicularis retaining ligament complex release in transconjunctival blepharoplasty:a comparative study[J]. Int J Ophthalmol, 2019,12(1):89-93.
[6] WONGCH, MENDELSONB. Midcheek lift usingfacial soft-tissue spaces of the midcheek[J]. Plast Reconstr Surg, 2015,136(6):1155-1165.
[7] BAKER S, LAFERRIERE K, LARRABEE Jr W F. Lower lid blepharoplasty:panel discussion, controversies, and techniques[J].Facial Plast Surg Clin North Am, 2014,22(1):97-118.
[8] HUANG Z, LEE Y, YAN G, et al. Downward rotation ofthe capsulopalpebral fascia, orbital septum, and orbital fat complex:a new technique for lower eyelid rejuvenation[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open, 2019,7(8):e2335.
[9] HUANG T. Reduction of lower palpebral bulge by plicating attenuated orbital septa:a technical modification in cosmetic blepharoplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,105(7):2552-2558.
[10] PAK C, YIM S, KWON H, et al. A novel method for lower blepharoplasty:repositioning of the orbital septum using inverted T-shaped plication[J]. Aesthet Surg J, 2018,38(7):707-713.
[11] YOO D B, PENG G L, MASSRY G G. Transconjunctival lower blepharoplasty with fat repositioning:a retrospective comparison of transposing fat to the subperiosteal vs supraperiosteal planes[J].JAMA Facial Plast Surg, 2013,15(3):176-181.
[12] MIRANDA S G, CODNER M A. Micro free orbital fat grafts to the tear trough deformity during lower blepharoplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 2017,139(6):1335-1343.
[13] KIMH S, CHOI CW, KIMBR, et al. Effectiveness oftransconjunctival fat removal and resected fat grafting for lower eye bag and tear trough deformity[J]. JAMA Facial Plast Surg, 2019,21(2):118-124.
[14] DUAN R, WU M, TREMP M, et al. Modified lower blepharoplasty with fat repositioning via transconjunctival approach to correct tear trough deformity[J]. Aesthetic Plast Surg, 2019,43(3):680-685.
[15] GAO W, QIAO C, LIN X. Adjustable fat repositioningwith intraoral anchoring:a new technique in transconjunctival blepharoplasty[J].Ann Plast Surg, 2019,83(4S Suppl 1):S70-S73.
[16] CHANG C H, CHA M K. New internal fixation technique for transconjunctival fat repositioning[J]. Plast Reconstr SurgGlob Open,2017,5(9):e1502.
[17] GARCIA C P, BADIN A Z D. Treating tear trough deformity:transconjunctival blepharoplasty with fat pad repositioning and fixation in the intranasal mucosa-18 years'experience[J]. Aesthetic Plast Surg, 2019,43(3):695-701.
[18] HUANG S H, LIN Y N, LEE S S, et al. Three simple steps for refining transcutaneous lower blepharoplasty for aging eyelids:the indispensability of micro-autologous fat transplantation[J]. Aesthet Surg J, 2019,39(11):1163-1177.
[19]韩超,刘丽忠,廖怀伟,等.自体颗粒脂肪移植技术在面部临床应用的进展[J].中国修复重建外科杂志, 2012,26(1):117-120.
[20] HESTER T R Jr, CODNER MA, MCCORD C D, et al. Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach for the correction of lower lid and midfacial aging:maximizing results and minimizing complications in a 5-year experience[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,105(1):393-406.
[21] WANG R, SUN J, GUO N. Simple approach for internal fixation of repositioned fat pedicles in transconjunctival lower eyelid blepharoplasty[J]. J Craniofac Surg, 2020,31(7):2003-2006.
[22] SADICK N S, BOSNIAK S L, CANTISANO-ZILKHA M, et al.Definition of the tear trough and the tear trough rating scale[J]. J cosmet dermatol, 2007,6(4):218-222.
[23] GOLDBERG R A, MCCANN J D, FIASCHETTI D, et al. What causes eyelid bags? Analysis of 114 consecutive patients[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,115(5):1395-1402.
[24] GUYOT L, DUBUC M, RICHARD O, et al. Comparison between direct clinical and digital photogrammetric measurements in patients with 22q11 microdeletion[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2003,32(3):246-252.
[25] JO S J, KIM H S, PARK J T, et al. Assessment of age-and sex-related changes in baggy lower eyelids using a novel objective image analysis method:Orbital gray scale analysis[J]. J Cosmet Dermatol, 2018,17(5):874-880.
[26] YANG S, KIM B R, KIM H S, et al. A quantitative, objective method for evaluating the surgical outcomes of baggy eyelid correction using orbital gray scale analysis[J]. J Cosmet Dermatol,2019,18(6):1814-1820.
[27] MEIER J D, GLASGOLD R A, GLASGOLD M J. 3D photography in the objective analysis of volume augmentation including fat augmentation and dermal fillers[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2011,19(4):725-735.
[28] MILLER T R. Long-term 3-dimensional volume assessment after fat repositioning lower blepharoplasty[J]. JAMA Facial Plast Surg,2016,18(2):108-113.
关键词：睑袋 泪槽 睑颊复合体 下睑整形 眶隔脂肪重置 效果评价
中面部尤其是下睑区域的衰老是患者较常见的主诉，年轻的睑颊复合体（eyelid-cheek complex）通常呈“单凸型”面部轮廓。随着年龄的增长，眶隔脂肪突出，泪槽凹陷加重，形成“双凸型”面部轮廓。近年来，随着对解剖的深入了解以及对下睑老化成因的不断探索，下睑整形手术的理念和技术在不断改进；同时，部分学者在努力探索直观有效的评价方式对手术效果进行评估，以提高临床研究的可信度。
1 下睑衰老变化及解剖成因
下睑区域的衰老通常表现为睑袋和泪槽畸形，二者或单独或同时存在。大多数中年以上患者的睑袋形成被认为是下睑部位皮肤、眼轮匝肌、眶隔和眦韧带等支持结构薄弱松弛引起的继发性改变，由于重力作用，眶隔脂肪有向前下疝出的倾向，年轻时被较强韧的下睑支持结构所阻挡，当下睑支持结构随衰老变得薄弱时，眶隔脂肪疝出形成睑袋。泪槽从内眦向外下方延伸，在瞳孔中线处向外延续为睑颊沟。RS Flowers(1999年）认为，泪槽畸形的相关因素包括颊部组织下降、面部脂肪萎缩、眶下颧骨发育不良等。Barton等[1]提出了“泪槽三联征”，即眶隔脂肪疝出、眼轮匝肌支持韧带牵拉、中颊部脂肪萎缩下垂。Haddock等[2]进行了深入地解剖学研究后指出，泪槽畸形的根本原因在皮下层，眼轮匝肌眶部和睑部在沿着泪槽凹陷的部位出现了明显裂缝，并且皮肤和肌肉之间无脂肪，因此出现了明显的皮肤凹陷。Wong等[3]于2012年发现了泪槽韧带的存在，并指出泪槽韧带起于内眦韧带附着的泪前嵴下方，向外侧延伸至瞳孔中线，再继续向外延续为眼轮匝肌支持韧带,形成泪槽-眼轮匝肌支持韧带复合体。他们认为泪槽-眼轮匝肌支持韧带复合体的衰老松弛是导致泪槽和睑颊沟畸形的主要原因。
2 手术技术
2.1 手术入路下睑整形的关键之一在于确定是否需要去除皮肤以及去除的量。皮肤弹性尚好的中青年患者通常建议行结膜入路术式，不遗留皮肤切口瘢痕。随着年龄的增长，皮肤松弛下垂，需要经皮肤入路切除多余皮肤，如果未控制好去除的量，很容易发生下睑外翻等并发症。较多的学者[4]建议保守去除皮肤，切除的量宁少勿多。
2.2 泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带的处理
泪槽和睑颊沟在不伴眶隔脂肪疝出或皮肤松弛的情况下可以考虑单纯注射填充，如果存在眶隔脂肪疝出或皮肤松弛，手术仍然是首选方案。多数学者[3,5]认为，消除泪槽和睑颊沟畸形必须释放泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带，Wong和Mendelson[6]将泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带完全离断，使眶隔前间隙、上颌前间隙和颧前间隙相通，中面部手术层次更加清晰，经皮入路中面部提升以及扩展的结膜入路下睑整形均取得了较满意效果。Gawdat等[5]进行的一项前瞻性随机对照实验结果显示，韧带释放组术后泪槽外观的定性和定量分析均优于未释放组。总之，对于伴有泪槽和睑颊沟畸形的睑袋患者行下睑整形术时，绝大多数学者仍然赞成并提倡对泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带松解释放。
2.3 眶隔和眶隔脂肪重置
Baker等[7]建议观察经眶下缘中点的垂线在矢状位上与角膜平面的关系,如果垂线位于角膜后方或与角膜相切,通常伴有泪槽、睑颊沟以及中颊部凹陷,是眶隔脂肪保留重置的适应证。眶隔脂肪保留重置主要有两种方式，即眶隔重置和眶隔脂肪重置。
眶隔重置是指将眶隔连同眶隔脂肪形成复合瓣固定于骨膜上，以Hamra术式为代表，即“弓状缘释放、眶隔脂肪保留、眶隔重置”，这类术式强调对眶隔的处理。1988年，De La Plaza等首次提出将囊性睑板筋膜（capsulopalpebral fascia,CPF）连续缝合至眶隔薄弱处以加强眶隔，囊性睑板筋膜起源于下直肌鞘，分上下两层包绕下斜肌后，在下睑板下缘约5 mm处与眶隔膜融合后插入下睑板。Huang等[8]将下睑囊性睑板筋膜、眶隔膜和眶隔脂肪复合体一起向下旋转固定于眶下缘，他们将囊性睑板筋膜作为皮瓣剥离，改变了眶隔的张力，增强了下睑支持力量，可以有效防止睑袋复发。Huang[9]提出了将眶隔膜中部折叠缝合以加强眶隔。Pak等[10]对折叠部位和方式进行了改良，将眶隔根据睑袋严重程度折叠成倒T形或X形，该技术实际上使眶隔下半部分的厚度加倍，对于限制眶隔脂肪疝出是很有意义的创新。
眶隔脂肪重置是将眶隔脂肪与眶隔剥离，形成带蒂脂肪瓣。带蒂脂肪瓣转位幅度较大，操作灵活，更能有效避免眶隔复位时对下睑的牵拉，减少下睑退缩和外翻的风险。带蒂脂肪瓣可经骨膜下或骨膜上重置，Yoo等[11]对二者进行比较分析发现，两种方法对于改善泪槽的美学效果相当，患者满意度均较高，骨膜下重置的优点是出血较少。另有学者将眶隔脂肪游离移植，Miranda和Codner[12]将眶隔脂肪去除后修剪成2～3 mm的颗粒状移植物，使用细镊子在直视下将其放置于泪槽和睑颊沟；Kim等[13]将切除的眶隔脂肪剪碎置入注射器内行注射填充。学者们认为[12-13]，没有脂肪蒂的限制游离脂肪移植物可以更准确地植入凹槽处，但更多的学者认为[1,14-15]，眶隔脂肪游离移植时可能因血运不足而导致脂肪坏死、吸收和脂肪肉芽肿的形成，手术效果具有不确定性。
2.4 眶隔脂肪内固定技术
对于结膜入路眶隔脂肪重置术式，最难的是通过狭窄的手术腔隙将眶隔脂肪瓣固定在眶下缘，因此近年来许多学者在探索简单有效的内固定方式。Chang和Cha[16]使用自行设计的“张氏针”穿过剥离好的腔隙刺入皮肤，从原穿刺点返回刺入旁开2～3 mm的另一隧道，缝线的一部分埋于软组织，因此可以将眶隔脂肪瓣固定于此。Duan等[14]利用相同的原理，将导引针反向穿刺，他们经结膜切口打开眶隔，释放韧带后在骨膜上平面剥离，将6-0 PDS可吸收缝线穿过内侧和中央脂肪团，使用23 G针头从预先设计在皮肤表面的标记点刺入皮肤，通过对PDS缝线的牵拉将眶隔脂肪瓣引入泪槽和睑颊沟凹陷处。Garcia和Badin[17]使用由Reverdin针（德国豹牌）改良而成的Casagrande长针将缝合线经骨膜下平面穿过鼻腔，辅助脂肪移位和内固定。Gao等[15]通过结膜切口和口腔切口，在直针导引下将眶隔脂肪瓣远距离固定于泪槽凹陷处及中面部，该技术可以对脂肪瓣精细调控，且手术范围较广，同时填补中面部软组织的缺失。
2.5 自体脂肪移植
眶隔脂肪重置有时可能不足以完全矫正泪槽和睑颊沟，在这种情况下，自体脂肪移植作为补充可以提高中面部丰满程度。自体脂肪一般取自于大腿、臀部和腹部，经沉淀离心后处理成小颗粒脂肪填充眶下凹陷区。Huang等[18]通过脂肪枪将自体脂肪以1/240 ml的单次释放量均匀注射,分3层按25%、50%、25%的比例分配，深层即骨膜上，中层即眼轮匝肌和骨膜之间，浅层即表浅皮下组织层。分区域多点多层次注射已成为大多数专家的共识[19]。
2.6 中面部提升
由于下睑区域是中面部重要的一部分，下睑衰老也总是与中面部其他衰老表现共存，因此将下睑整形与中面部提升视为一体的术式在不断发展。Hester等[20]结合解剖和临床得出结论：直接垂直提升、固定中面部软组织可矫正下睑衰老状态，并获得自然年轻的中面部形态。Wong和Mendelson[6]经睑缘切口离断泪槽-眼轮匝肌支持韧带复合体，松解颧前间隙和上颌前间隙，将中面部提升并固定于眶缘骨膜。颧前间隙和上颌前间隙充当滑行平面，将浅层和深层软组织分开，作为自然的解剖间隙，相对无血管，出血较少，手术效果良好。
2.7 外眦锚着术
外眦锚着术包括外眦固定术（非松解性外眦锚着术）和外眦成形术（松解性外眦锚着术），是控制眼睑位置和维持眼睑功能的基本技术，传统经睫下切口的下睑整形或中面部提升手术都有下睑退缩或外翻的风险。术前应进行牵拉回弹试验，用手指牵拉下睑缘使其远离眼球，能拉离眼球表面6 mm以上为牵拉试验阳性。松开手指，观察下睑复位情况，如果无法及时复位或需要眨眼或用手按摩才能复位，则回弹试验阳性。牵拉回弹试验阳性提示下睑松弛，需要施行松解性外眦锚着术+下睑缩短术。
3 手术效果评价
纵观近年来下睑整形术的发展，主要着眼于技术创新，对手术效果的客观评价指标尚未广泛使用，对Pubmed、Embase、中国知网、万方等数据库检索后发现，相当多的研究仅通过简单调查患者满意度来评价术后效果。对于接受面部整形手术的患者来说，对外观的满意度固然是很重要的评价指标，但满意度是一个主观概念，包含社会心理等复杂因素，因此不能作为评价手术效果的代表性方法。一些学者根据临床和解剖特征设计了分级评分量表。Barton等[1]对71例泪槽畸形的患者进行弓状缘释放和眶隔复位，为了对手术效果进行一定程度的量化，他设计了一个分级量表并用其对术前术后的下睑特征进行评估。Barton分级评估量表目前已被许多学者认可和使用[14,21]，其具体内容是：0级，弓状缘或眶缘从内侧至外侧无明显分界线，睑颊交界处过渡平滑；1级，眶缘内侧可见轻微凹陷或阴影，外侧平滑无明显分界；2级，睑颊交界处从内至外有明显分界，分界线上方中等程度突出；3级，睑颊部之间呈明显台阶样形态。Sadick等[22]提出的TTRS量表根据泪槽深度、色素沉着程度、颧脂肪垫下垂程度和皮肤褶皱程度4个指标，按严重程度计分，根据手术前后量表评分的改变说明手术的有益效果。Goldberg等[23]根据睑袋患者的6个特征总结了Goldberg评分系统，分别是泪槽凹陷、眶隔脂肪疝出、皮肤松弛、眼睑部体液堆积、眼轮匝肌突出和颧区隆起，六项指标均以0～4分进行分级。Kim等[13]对Goldberg评分系统改良后用于手术效果的评价，提高了手术效果的可信度。这些评分系统虽然依赖于评估者的经验，但从相对客观的角度对手术结果进行了量化，在佐证临床研究的价值方面具有可靠性。
量化到解剖结构的具体指标显然更加客观，随着计算机辅助平面测量的发展，平面照相法开始广泛使用，有研究提示[24]，二维照片测量的数据与临床直接测量数据差异无统计学意义。ST Hamra(1995年）描述了“睑颊距”这一指标，即瞳孔中点到睑颊交界的垂直距离，眶隔重置术后的患者睑颊距明显缩短，下睑区域形态自然。RJ Rohrich等（2011年）提出了经典的下睑整形五步法，在评价手术效果时同时测量了睑颊距、边缘反射距离（瞳孔中点至下睑缘距离）、泪槽深度以及内外眦连线与水平夹角，术后各项指标均得到不同程度的改善。Jo等[25]提出了一种定量客观的测量方法，即眼眶灰度分析（orbital gray scale,OGS），其原理是睑袋突出与泪槽凹陷之间形成皱褶，此处由于形成阴影比周围皮肤暗，灰度值最低。之后，Yang等[26]测量了手术前后的OGS值并分析其变化以说明手术的良好效果。三维测量的发展进一步完善了评价体系，有学者在自体脂肪移植或透明质酸注射后用3D定量测量面部体积改变以评估面部年轻化效果[27],Miller[28]的研究首次报道了下睑整形术后眶下区域体积增加这一定量变化。
4 小结与展望
泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带释放、眶隔脂肪保留重置、自体脂肪移植、中面部提升、外眦锚着等已成为近年下睑整形的流行趋势，阶梯式分级治疗是精准下睑整形术的发展方向。整形外科医师应该熟知衰老下睑的解剖学变化，通过仔细的术前评估和合理的手术计划降低并发症发生率。客观地对手术效果进行评价，有利于医患沟通以及佐证临床研究的价值。参考文献
[1] BARTON F E Jr, HA R, AWADA M. Fat extrusion and septal reset in patients with the tear trough triad:a critical appraisal[J]. Plast Reconstr Surg, 2004,113(7):2115-2121.
[2] HADDOCK N T, SAADEH P B, BOUTROS S, et al. The tear trough and lid/cheek junction:anatomy and implications for surgical correction[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,123(4):1332-1340.
[3] WONG C H, HSIEH M K, MENDELSON B. The tear trough ligament:anatomical basis for the tear trough deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(6):1392-402.
[4] ZOUMALAN C I, ROOSTAEIAN J. Simplifyingblepharoplasty[J].Plast Reconstr Surg, 2016,137(1):196e-213e.
[5] GAWDAT T I, ELSHERIF E A E, ALAHMADAWY Y A, et al.Management of tear trough deformity with and without tear troughorbicularis retaining ligament complex release in transconjunctival blepharoplasty:a comparative study[J]. Int J Ophthalmol, 2019,12(1):89-93.
[6] WONGCH, MENDELSONB. Midcheek lift usingfacial soft-tissue spaces of the midcheek[J]. Plast Reconstr Surg, 2015,136(6):1155-1165.
[7] BAKER S, LAFERRIERE K, LARRABEE Jr W F. Lower lid blepharoplasty:panel discussion, controversies, and techniques[J].Facial Plast Surg Clin North Am, 2014,22(1):97-118.
[8] HUANG Z, LEE Y, YAN G, et al. Downward rotation ofthe capsulopalpebral fascia, orbital septum, and orbital fat complex:a new technique for lower eyelid rejuvenation[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open, 2019,7(8):e2335.
[9] HUANG T. Reduction of lower palpebral bulge by plicating attenuated orbital septa:a technical modification in cosmetic blepharoplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,105(7):2552-2558.
[10] PAK C, YIM S, KWON H, et al. A novel method for lower blepharoplasty:repositioning of the orbital septum using inverted T-shaped plication[J]. Aesthet Surg J, 2018,38(7):707-713.
[11] YOO D B, PENG G L, MASSRY G G. Transconjunctival lower blepharoplasty with fat repositioning:a retrospective comparison of transposing fat to the subperiosteal vs supraperiosteal planes[J].JAMA Facial Plast Surg, 2013,15(3):176-181.
[12] MIRANDA S G, CODNER M A. Micro free orbital fat grafts to the tear trough deformity during lower blepharoplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 2017,139(6):1335-1343.
[13] KIMH S, CHOI CW, KIMBR, et al. Effectiveness oftransconjunctival fat removal and resected fat grafting for lower eye bag and tear trough deformity[J]. JAMA Facial Plast Surg, 2019,21(2):118-124.
[14] DUAN R, WU M, TREMP M, et al. Modified lower blepharoplasty with fat repositioning via transconjunctival approach to correct tear trough deformity[J]. Aesthetic Plast Surg, 2019,43(3):680-685.
[15] GAO W, QIAO C, LIN X. Adjustable fat repositioningwith intraoral anchoring:a new technique in transconjunctival blepharoplasty[J].Ann Plast Surg, 2019,83(4S Suppl 1):S70-S73.
[16] CHANG C H, CHA M K. New internal fixation technique for transconjunctival fat repositioning[J]. Plast Reconstr SurgGlob Open,2017,5(9):e1502.
[17] GARCIA C P, BADIN A Z D. Treating tear trough deformity:transconjunctival blepharoplasty with fat pad repositioning and fixation in the intranasal mucosa-18 years'experience[J]. Aesthetic Plast Surg, 2019,43(3):695-701.
[18] HUANG S H, LIN Y N, LEE S S, et al. Three simple steps for refining transcutaneous lower blepharoplasty for aging eyelids:the indispensability of micro-autologous fat transplantation[J]. Aesthet Surg J, 2019,39(11):1163-1177.
[19]韩超,刘丽忠,廖怀伟,等.自体颗粒脂肪移植技术在面部临床应用的进展[J].中国修复重建外科杂志, 2012,26(1):117-120.
[20] HESTER T R Jr, CODNER MA, MCCORD C D, et al. Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach for the correction of lower lid and midfacial aging:maximizing results and minimizing complications in a 5-year experience[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,105(1):393-406.
[21] WANG R, SUN J, GUO N. Simple approach for internal fixation of repositioned fat pedicles in transconjunctival lower eyelid blepharoplasty[J]. J Craniofac Surg, 2020,31(7):2003-2006.
[22] SADICK N S, BOSNIAK S L, CANTISANO-ZILKHA M, et al.Definition of the tear trough and the tear trough rating scale[J]. J cosmet dermatol, 2007,6(4):218-222.
[23] GOLDBERG R A, MCCANN J D, FIASCHETTI D, et al. What causes eyelid bags? Analysis of 114 consecutive patients[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,115(5):1395-1402.
[24] GUYOT L, DUBUC M, RICHARD O, et al. Comparison between direct clinical and digital photogrammetric measurements in patients with 22q11 microdeletion[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2003,32(3):246-252.
[25] JO S J, KIM H S, PARK J T, et al. Assessment of age-and sex-related changes in baggy lower eyelids using a novel objective image analysis method:Orbital gray scale analysis[J]. J Cosmet Dermatol, 2018,17(5):874-880.
[26] YANG S, KIM B R, KIM H S, et al. A quantitative, objective method for evaluating the surgical outcomes of baggy eyelid correction using orbital gray scale analysis[J]. J Cosmet Dermatol,2019,18(6):1814-1820.
[27] MEIER J D, GLASGOLD R A, GLASGOLD M J. 3D photography in the objective analysis of volume augmentation including fat augmentation and dermal fillers[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2011,19(4):725-735.
[28] MILLER T R. Long-term 3-dimensional volume assessment after fat repositioning lower blepharoplasty[J]. JAMA Facial Plast Surg,2016,18(2):108-113.