体外整复结合微创经皮入路与Wiltse入路结合伤椎置钉在治疗胸腰椎骨折的临床应用对比分析及价值分析

摘    要：目的：对比分析体外整复结合微创经皮入路与Wiltse入路结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法：将收治的70例胸腰椎骨折患者随机分为对照组和观察组，各35例。对照组实施体外整复结合微创经皮入路附加伤椎置钉内固定术；观察组实施体外整复结合Wiltse入路附加伤椎置钉内固定术。比较两组疗效。结果：对照组手术切口长度小于观察组，术中出血量及术后VAS评分均低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组手术时间长于观察组，术中透视次数多于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后伤椎高度明显提高，治疗后Cobb角明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间治疗后伤椎高度及Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：两组均安全有效，其中对照组出血少，损伤小，术后疼痛缓解明显，但技术要求较高，观察组技术要求相对较低，适合基层。
关键词：体外整复 微创经皮 Wiltse 胸腰椎骨折

胸腰椎骨折为临床常见骨折类型，约占脊柱骨折的60%[1]。近年来，微创手术被逐渐应用于胸腰椎骨折的治疗，具有创伤小、疗效好及恢复快等优势。Wiltse间隙入路及微创经皮入路椎弓根螺钉内固定技术为胸腰椎骨折常用的治疗方式，两种治疗方式各具特色[2]。在本次研究中对外整复结合微创经皮入路与Wiltse入路结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床效果进行分析，为临床治疗提供参考。

资料与方法

2019年3月-2020年9月收治胸腰椎骨折患者70例，随机分为对照组和观察组，各35例。对照组男25例，女10例；年龄21～58岁，平均(38.75±10.23)岁；骨折Denis分型：A型10例，B型25例。观察组男24例，女11例；年龄20～59岁，平均(38.67±10.18)岁；骨折Denis分型：A型8例，B型27例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)有明显脊柱外伤史，年龄18～60岁；(2)影像学证实胸腰椎骨折；(3)无脊髓神经损伤及体征表现，明确椎管内无占位或有轻微占位无须行椎管减压；(4)受伤至手术时间<10 d;(5)Denis分型为A、B型的骨折；(6)病历资料完整，随访时间6～18个月，平均12个月。
排除标准：(1)病理性骨折或者陈旧骨折；(2)椎弓根骨折、脊柱畸形者；(3)需要切开椎管内减压；(4)基础疾病多、不能耐受手术；(5)合并严重骨质疏松。
方法：两组麻醉后术前行体外整复，体外整复操作要点是全麻后俯卧位于手术床，C臂透视下定位并标注伤椎。使胸腰段保持适度过伸位，使胸腰椎骨折处后凸畸形消失。术者用手掌在伤椎部位施行按压手法，使伤椎复位，复位满意后行手术。(1)对照组：体外整复后，在C臂透视下定位并标记伤椎及伤椎上下两个椎体椎弓根在皮肤投影的位置，在体表投影出做好标记(6处)，沿标记的部位行长度1.5～2 cm纵向切口，以尖刀切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将穿刺针置于上关节突和横突根部附近。C臂机透视确定穿刺针尖位于椎弓根影外侧缘，控制角度，继续进针，根据具体情况调整穿刺针的方向及深度，当穿刺针达椎体后缘时，正位未超过椎弓根内侧缘。再穿入椎体后将针芯取出，并将导丝沿穿刺针穿入，三级扩张管扩开通道后，经导丝插入攻丝后，对椎弓根进行攻丝，攻丝后移除攻丝及扩张套管，椎弓根螺钉经导引针拧入椎体内，拧入一半时取出导引针，并继续拧入螺钉。同法安装其余螺钉。用专用置棒器安装好合适长度的固定棒，经皮将固定棒置入上下椎弓根螺钉尾槽中，拧入并旋紧固定一侧螺帽，安装撑开器，双侧交替撑开复位椎体，C型臂X线机透视伤椎高度恢复满意后，拧紧所有固定螺帽，折断尾翼、冲洗、止血后缝合切口，术毕。(2)观察组：体外整复后，以伤椎为中心作后正中切口约6～8 cm，于腰背肌筋膜表面从正中向两侧2～3 cm处纵行切开，显露竖脊肌群，沿多裂肌与最长肌的间隙行钝性分离，触摸到横突及小关节突，基露上关节突外侧及横突内侧，确定进针点，确认后、骨锥开路，探针探查四壁均有骨质，插入椎弓根螺钉，采用C臀透视，确定各置入椎弓根螺钉位置满意后，在肌肉间隙内植入连接棒进行撑开复位，C型臂X线机透视伤椎高度恢复满意后，拧紧所有螺帽。冲洗、止血后，放置引流条或引流管，间断缝合肌筋膜及局部皮肤结束手术。
观察指标：比较两组手术切口长度、透视次数、手术时间、出血量、住院时间、下地活动时间、VAS、ODI、改善率及影像学指标水平(椎体高度及Cobb角)。
统计学处理：数据应用spss 23.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组手术情况比较：对照组手术切口长度小于观察组，术中出血量及术后VAS评分均低于观察组(P<0.05)；对照组手术时间长于观察组，术中透视次数多于观察组(P<0.05)；两组下地活动时间、ODI评分及改善率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组手术情况比较(±s)

两组锥体高度及Cobb角比较：两组治疗后伤椎高度均高于治疗前，Cobb角均小于治疗前(P<0.05)；两组治疗后伤椎高度及Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组锥体高度及Cobb角比较(±s)

讨论

胸腰椎骨折为常见的一种骨折类型，不仅给患者带来一定疼痛，严重时还会损伤神经，导致患者瘫痪甚至死亡。然而传统手术对机体损伤大，失血量多，手术风险高，临床应用受到一定限制。
近年来，微创理念不断发展及应用，Wiltse间隙入路及微创经皮入路椎弓根螺钉内固定技术为胸腰椎骨折常用的治疗方式，均表现出一定效果。在本次研究中，观察组中患者的透视次数、手术时间、术中出血量、住院时间均优于对照组。经Wiltse肌间隙入路更容易暴露椎弓根进针点，降低置钉难度、减少术中透视次数，且术野更理想，对周围组织结构的创伤和牵拉反应也更小有关。治疗前后两组患者的锥体高度、Cobb角无明显差异，说明两种治疗方式均较好。这与之前研究[3]具有一致性，李力[4]研究提示经Wiltse肌间隙入路和经皮椎弓根置钉治疗胸腰段脊椎骨折的锥体高度、Cobb无明显差异。余红志[5]等研究表明，经皮椎弓根螺钉内固定与Wiltse间隙入路椎弓根螺钉内固定对胸腰椎骨折患者最终恢复程度差异不大。
综上，两组均安全有效，值得推广及应用。其中对照组出血少，损伤小，术后疼痛缓解明显，但技术要求较高；观察组技术要求相对较低，适合基层。

参考文献
[1]魏传付,李念虎,张文焕,等.经皮经伤椎与跨伤椎椎弓根置钉内固定治疗单节段胸腰椎骨折临床效果比较[J].山东医药,2019,1141(19):73-76.
[2]梁本高,王国辉.椎弓根螺钉内固定配合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎暴裂骨折的临床疗效及术后再骨折的影响[J].实用医院临床杂志,2019,16(5):212-215.
[3]张良民,赵建华,刘鹏,等.Wiltse入路联合选择性关节突融合治疗胸腰椎骨折的临床疗效分析[J].局解手术学杂志,2019,169(12):52-56.
[4]李力.经Wiltse肌间隙入路和经皮椎弓根置钉治疗胸腰段脊椎骨折的疗效对比[J].颈腰痛杂志,2020,41(3):325-328.
[5]余红志,童贤平,朱峰.经皮椎弓根螺钉内固定与Wiltse间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折患者的效果比较[J].实用临床医药杂志,2020,2(13):445-416.