高血压患者的分级管理目标

北京大学人民医院心脏中心副主任医师 丁荣晶

我国是高血压大国，大约每5个人中就有1个是高血压患者。高血压病的危害不仅仅表现为血压的升高，如不予治疗，对心脏、脑、肾脏等都将造成不可逆转的损害。但高血压并不可怕，只要控制好血压，长期稳定在140/90毫米汞柱以下，就不会对身体造成危害。

高血压是一种慢性疾病，需要终身治疗，需要高血压患者学会管理自己的血压，了解高血压治疗曰标有助于自己控制血压。

1．没有合并症的单纯原发性高血压患者

单纯原发性高血压，没有合并糖尿病、冠心病、脑中风、肾脏功能不全，年龄<65岁，建议血压控制在低于140/90毫米汞柱，最好达到120/80毫米汞柱以下。

日前有大量研究证实，将血压控制在140/90毫米汞柱以下，与血压在140/90毫米汞柱以上相比可以显著降低心脑血管事件的发生率。另一方面，目前发现血压与心脑血管疾病存在U型曲线，血压低于110/70毫米汞柱可能增加心脑血管事件。所以血压控制不是越低越好，控制在适当范围最好。

2．有合并症的原发性高面压患者

高血压患者如果同时还有糖尿病或肾脏功能不全，血压应控制在130/80毫米汞柱以下。但对老年人或同唰合并严重冠心病、卒申患者，血压控制在140/90毫米汞柱以下即可。

对于高血压合并糖尿病、冠心病、脑中风或肾功能不全的患者，再次发生心脑血管事件的风险显著升高。目前的研究发现，对这部分人群强化控制血压，可以降低心脑血管事件的发生风险。

3．荤纯收缩期高血压患者

单纯收缩期高血压指的足收缩压高于140毫米汞柱，而舒张压低于90毫米汞柱。 一般见于老年患者，年轻人很少出现此类型，这与人动脉弹性降低、动脉硬化有关。这一类型的高血压，主张将血压控制到140/90毫米汞柱以下。对于舒张压已经过低（低于60毫米汞柱），而收缩压高于150毫米汞柱的患者，仍需要使用降压药物治疗，至少将血压控制在150/90毫米汞柱以下，舒张压不低于50毫米汞柱。很多老年患者因为舒张压低不敢用药，导致收缩压过高发生卒中，实在是本末倒置。

50岁以后，随着年龄的增加，收缩压会增加，而舒张压会降低。60岁以上的高血压基本没有很高的舒张压。老年人多是因为收缩压过高导致脑中风，很少因为舒张压低导致脑中风。尤其在中国，老年人因脑中风死亡的比例是心肌梗死的10倍，控制收缩压尤其重要。因此老年患者收缩压高一定要用药物控制，而降压药物对正常或偏低的舒张压影响不大，收缩压很高而舒张压偏低的老年患者应用低剂量降压药物，不必担心舒张压过低。

4.单纯舒张期离血压患者

单纯舒张期高血压，指的是收缩压<140毫米汞柱，舒张压>90毫米汞柱的患者。控制目标是舒张压<90毫米汞柱。这种类型的高血压主要治疗是控制饮食、坚持运动、减轻体重，辅以药物治疗。单纯药物治疗效果欠佳。

单纯舒张压增高多是高血压病早期，多见于年轻人，近期预后较好。但这不代表轻视单纯舒张期高血压。舒张压高同样可以导致心脑血管事件风险增加。如果不正视，不给予治疗，单纯舒张期高血压是可以转变为经典性高血压，即收缩期、舒张期的血压均升高。治疗不及时的话，随着年龄增长，并发症会越来越多。

老年人由于有不同程度的动脉硬化、血管弹性降低，因此其高血压的表现多是收缩压增高，舒张压不高反低。年轻人则不同，他们的高血压不少是收缩压不高，舒张压却异常的高。已有临床资料表明，舒张压的高低与心脑血管并发症也有密切关系。如果收缩压正常，舒张压高达105～110毫米汞柱的人与舒张压正常的人（在70～75毫米汞柱）比较，发生心脑血管并发症的概率可高出3～5倍。因此，对于中青年高血压患者，舒张压增高应引起足够的重视。

5．老年高血压患者

对于年龄>65岁的高血压患者，血压应控制在150/90毫米汞柱以下，如能耐受可降至140/90毫米汞柱以下。对于年龄在80岁以上的老老年患者，血压控制在150/90毫米汞柱以下即可。

老年高血压患者多为单纯收缩期高血压，强调收缩压达标即可，避免过度降低血压。在能耐受前提下，可逐步降压达标，避免过快降压。老年人加上长期高血压，存在脑动脉硬化，脑循环自身调节机制已经减弱，如果血压降低过快或血压过度降低都容易导致脑缺血中风的发生。

6．妊娠高血压患者

对于妊娠高血压患者，血压控制目标为收缩压130- 140毫米汞柱，舒张压80～90毫米汞柱。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度，以及对血压升高所带来危害的评估。治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。非药物治疗为首选治疗，血压≥150/100毫米汞柱开始药物治疗。

7．难治性高血压患者

在改善生活方式基础上，合理应用足够剂量3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍不达标，或至少需4种药物才能使血压达标，称难治性高血压，也称顽固性高血压。这类高血压约占高血压人群的15%～20%，其血压控制目标仍然是140/90毫米汞柱以下。

血压控制不能达标的原因包括如下几种：血压测量方法不对；白大衣高血压，识别这类患者非常重要，如果盲目加用降压药物容易导致低血压，可使用家庭监测血压或24小时动态血压来发现；患者未坚持服用降压药物或者降压药物使用时间不对或者降压药物选择错误；患者存在慢性疼痛或焦虑情绪；患者生活方式不健康，如食盐量过高、过度肥胖等。

如排除上述因素，要考虑继发性高血压的可能，须进行有关筛查。如果血压控制不佳，要先从以上几个方面找原因，而不要盲目地大把吃药，或随意更换药物导致血压忽高忽低。

8．高血压危象患者

高血压危象的定义为原发性或继发性高血压，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（超过180/120毫米汞柱），伴心脑肾功能不全。对于这一类型高血压患者，非常容易因心力衰竭、卒中和肾功能衰竭危及生命，必须立即到医院急救。

救治时，一般初始阶段（数分钟到l小时内）平均动脉压降幅不超过治疗前的25%，随后2～6小时内降至160/100毫米汞柱左右，如可耐受，在以后24～48小时逐步降压至正常水平。发生这种情况的原因多是因为患者没有坚持药物治疗或治疗不足。所以高血压患者即使血压已经控制正常，也不要随意停用降压药物。在血压已经长期低于110/70毫米汞柱以后，经咨询医生后可酌情停用。

9.儿童高血压患者

现在，儿童高血压患者也明显增加，这与小胖墩日益增多有关。想想你家的孩子胖不胖？是否给孩子量过血压，知道孩子的血压多少算高吗？

一般认为，学龄前儿童的血压应低于110/70毫米汞柱，学龄儿童的血压应低于120/80毫米汞柱，18岁以下青少年的血压应低于130/90毫米汞柱。高于上述血压值就可以诊断高血压。所以，儿童应从3岁开始定期测血压。

总之，记住高血压达标值140/90毫米汞柱非常重要，如果每一位患者的血压都能达到这个目标，高血压所导致的器官损害就可以显著下降。当然，不同人群降压目标略有不同，有糖尿病、肾功能不全、冠心病患者血压控制在130/80毫米汞柱，80岁以上老老年患者血压控制在150/90毫米汞柱。需要强调的是，高血压患者坚持长期用药，平稳控制血压非常重要，不要随意增减降压药物和药物剂量，否则都有可能导致血压波动。

（编辑／东胜）