低温等离子手术治疗儿童鼾症体会

南京市儿童医院耳鼻喉科主任医师 林镝

扁桃体和腺样体切除是治疗儿童鼾症的主要方法，近年来，低温等离子技术因其“微创”，家长比较感兴趣，在门诊手术时，纷纷要求用等离子手术。这里先给大家介绍下什么是低温等离子手术。

低温等离子手术是利用生理盐水为中介，分解产生等离子，利用等离子的能量切除软组织。由于整个过程产生的热量少，温度保持在40。C~70。C，渗透深度也就0.3毫米，对人体软组织的损害较小，所以称为“低温等离子技术”。那么该技术有哪些优势和不足呢？

与传统的手术方法相比，低温等离子技术有很多优势：

1．最突出的优点是手术中不出血，或出血不超过1毫升，相比传统手术动不动出血就达50~100毫升或以上，还是有绝对优势的。

2．术后患儿反应较轻。由于等离子技术产生的温度较低，渗透力也小，对软组织的蛋白凝固要浅得多，所以术后孩子的疼痛感轻，饮食较好，恢复较快。

3．使得“消融”成为现实。由于等离子技术不出血，又有一定的组织切除能力，所以可以切除部分扁桃体和部分腺样体，即所谓的“消融”。

4．使手术者可以更好地完成手术。由于手术中不出血，手术者可以更好地分清解剖结构，切除和保留组织更为合理，更加微创。

当然，低温等离子技术也有其不足：

1．费用较高，比传统手术方法提高3000元以上。

2．对手术者的要求提高。由于不是传统钝性分离，而是等离子切除，所以如扁桃体切深了会损伤咽缩肌以及咽旁隙，也会损伤腭弓、悬雍垂。

3．手术时间比传统手术略增加，尤其是腺样体的切除手术，由于操作需要一定的技巧，手术时间有所增加。

4．迟发性出血仍不能完全避免。不少文献报道，低温等离子手术后5~6天的迟发性出血虽然比传统手术显著下降，但仍不能完全避免，这与创面脱膜和手术者术中的熟练程度有关。认为等离子手术完全不会出血的想法是不合适的。

在近两年的临床手术总结中，我个人对使用低温等离子技术有一定的体会，可供家长们参考：

1．扁桃体切除对手术者的解剖要求比以前要高，一般手术有两种方法，一是从下极往卜极切除，这种方法视野较好，解剖结构看得比较清楚，但在接近上极（软腭和舌腭弓交界处），由于视野的问题容易切深，不注意的话会损伤咽缩肌，甚至进入咽旁隙，比较危险。另一种方法是从上极往下极切，手术视野不及第一种方法，但不容易切深，缺点为容易残留扁桃体。无论哪一种方法对手术者的解剖了解、熟练程度都有较高的要求。

2．腺样体切除对手术者的操作技巧要求较高，对于近咽部的腺样体切除并无难度，但要求尽量切除筋膜以上的腺样体，以免复发。但对于鼻咽顶部的腺样体切除，操作是有一定的困难，刀头的角度和患者的体位需要变化。尤其是突入到后鼻孔内的腺样体，一定要从根部处理，而不要简单地进行表面的消融，否则极易复发。

3．等离子技术切除远比所谓的“消融”难度要大得多。所谓的消融其实是一种姑息治疗，如对指征掌握不准确，极易复发，其实也是手术失败的原因。目前“等离子消融”深入人心，很大程度上是由于不少医生对“等离孑切除”掌握不熟练，退而求其次采用“消融”所致。所谓“微创”，其实是指手术中更小的损伤，如果不能解决症状，微创也只是一句空话。我个人认为，如扁桃体肥大超过Ⅱ度需要切除，腺样体肥大阻塞超过70%应该切除。由于术后代偿增生的原因，如扁桃体Ⅲ度肥大合并腺样体阻塞超过50%，扁桃体、腺样体也应同时切除。除此之外的情况，可以考虑不同方案的消融手术。

4．对于手术出血的问题。这取决于手术者的熟练程度，以及对周边组织的损伤程度。在我近300例的低温等离子切除或消融手术中，消融手术原发和迟发性出血都极少，腺样体的出血也很少见。扁桃体切除后的原发性的出血也基本可以杜绝；扁桃体术后5~6天一过性小出血发现7例，这与脱膜和进食硬食物有关；迟发性大出血还没遇到过。

（编辑／李靖）