少用抗菌药，儿科第一法则

陕西省人民医院儿童医院主任医师 焦富勇

儿科是临床抗菌药滥用的重灾区。据美国儿科学会报道，每年有5000万张儿科抗菌药处方，其中约1000万张对呼吸道疾病症状并无明显改善。在我国，“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和输液）滥用导致的药源性伤害事件屡屡发生，不断损害儿童健康。

关注用药新理念

美国疾控中心联合美国儿科学会对《儿科上呼吸道感染正确开处抗菌药原则》进行了更新，相关指南发表在2013年12月出版的《儿科学》杂志上。该指南明确细菌性上呼吸道感染，包括急性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎及链球菌感染引起的咽炎等诊断标准，强调用药主要原则为：首先确定患者具有细菌感染的可能性，其次权衡使用抗菌药治疗的利弊，最后正确使用抗菌药。

该指南的第一个原则是：确定患者为细菌感染的可能性。当医师做出病毒感染的诊断、排除同时存在细菌感染的可能时，不应使用抗菌药。谚断明确是保证正确应用抗菌药的必要条件，所以学会鉴别诊断很重要。

发热原因不明不宜用抗菌药

儿童细菌性感染难以有一个明确的指标，临床初次抗菌药治疗要真正做到正确、准确、合理极为困难，绝大部分依靠经验。因此，儿童抗菌药使用需要遵守以下主要原则：

☆临床及实验室检查高度怀疑细菌感染时，可先用抗菌药进行经验治疗。

☆诊断为病毒感染和不明原因发热时，不宜早期应用抗菌药。特别是结缔组织病变，如儿童风湿、类风湿性疾病，早期表现与细菌感染十分相似，最容易误诊误治，不宜早期应用抗菌药。

☆应根据不同细菌种类和药敏试验及患儿的年龄、身体状况、肝肾功能等选择抗菌药。

☆抗菌药使用应考虑抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、细菌耐药性、药物不良反应等。

☆应根据个体生理特点、病理变化调整抗菌药，必要时进行血药浓度监测。

儿童使用抗菌药，既要依靠临床经验及细菌学检查结果等进行合理选择，又要熟悉抗菌药的特性、毒性、药代动力学等知识，要在儿童抗菌药合理使用与尽可能避免副作用之问找到平衡点。

严把上呼吸道感染用药指证

☆50%以上的急性中耳炎无需用抗菌药有关抗菌药使用的高质量随机对照试验及荟萃分析重点指出：①一半以上的儿童急性中耳炎患者无需抗菌药使用即可恢复健康。②接受抗菌药治疗的儿童更易恢复，与安慰剂组患儿相比恢复较快。③年龄较小、双侧或单侧感染、症状严重的儿童，在不接受抗菌药治疗的情况下较难恢复健康。大量随机对照试验及荟萃分析证明，抗菌药能有效缓解症状，但也有研究证明大多数未接受抗菌药治疗的患者可自愈，且无并发症。美国儿科学会推荐，对使用严格标准确诊的儿童急性中耳炎患儿进行抗菌药治疗。对单侧感染、症状不严重、大于2岁的儿童可考虑进行观察治疗。

☆抗菌药未必预防急性细菌性鼻窦炎感染可证明抗菌药治疗急性细菌性鼻窦炎有效的证据较有限。抗菌药治疗可预防化脓性感染（如眼眶蜂窝织炎、颅内脓肿）的发生也未得到证实。美国儿科学会推荐对有急性细菌性鼻窦炎，尤其是症状进一步恶化或症状较严重的患者须进行抗菌药治疗。对于密切随访观察10天以以上症状无缓解的患者，可考虑使用抗菌药治疗。

☆A族链球菌(GAS)咽炎用药3天内起效抗菌药治疗急性咽炎，重点是评估其症状是否缓解、是否继续传播给其他人，以及并发症的预防情况，如风湿热。研究证明，对确定由GAS感染引起的咽炎，抗菌药治疗在3天内即可起效，可缩短咽喉痛及头痛等症状的持续时间大约1天。但抗菌药是否能缩短发热时间尚不明确。抗菌药治疗可减少水平传播，预防继发病例的发生，对成员较多的家庭、儿童保健场所及学校等意义重大。对GAS感染的患者开具抗菌药的最主要原因为预防风湿热的发生。一项大规模荟萃分析证明，抗菌药治疗非特异性咳嗽、感冒并无益处。

（编辑／王小莉）