胆囊癌，手术切除新观点

北京大学医院副主任医师 钟朝辉

胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，早期常无特异性的症状，具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血行转移的特点。其病死率很高，5年生存率<5%，平均生存期为5～8个月。

胆囊癌：谁高危

原发性胆囊癌的病因目前尚不清楚。根据国内统计，胆囊癌同时伴有胆囊结石患者占31.6%；胆囊癌的发生与结石的大小关系密切，结石直径<10毫米者，胆囊癌的发生率为1.0%；结石直径为20～22毫米者，胆囊癌的发生率为2.4%；结石直径>30毫米者，胆囊癌的发生率为10%。胆囊息肉分为胆固醇性息肉和腺瘤样息肉，腺瘤样息肉如果为单个、广基型息肉，直径>1厘米，恶变的几率就会大大增加。国外有研究表明，胆囊的良性息肉与胆囊腺瘤和胆囊癌之间可能存在发病顺序的关系，通常不典型增生发展至癌需要3～10年。

胆囊癌40岁以上女性多见，平均发病年龄为65.2岁。临床上遇到60岁以上中老年女性，患有充满型胆结石或有超过1厘米的胆囊息肉或者是瓷性胆囊，需格外强调定期密切复查甚至进行胆囊预防性切除。如果患者接受结石或息肉手术，则需术中送快速病理检查，避免术后确诊为癌而行二次手术。

诊断组合：肿瘤标志物+B超+磁共振

肿瘤标志物的测定为胆囊癌的诊断提供了很多帮助，如血清癌胚抗原（CEA）、CA199等。但早期癌变时可能并不升高，或者当合并有其他消化道疾病及某些肿瘤时，该检查会有假阳性结果出现，因此诊断时必须结合影像学检查。

B超由于检查简便、无损伤并可反复使用，是胆囊癌筛查的理想工具。B超诊断的准确率达90%以上，为诊断胆囊疾病的首选检查方法。随着仪器的不断升级换代，目前不但可以明确地观察到胆囊病变的大小，而且通过对病变组织血流的观察，有助于判定是否有癌变的发生，还可以观察到是否有明显的淋巴结转移及肝脏是否受累，有经验的检查者甚至可以判定病变累及到胆囊的哪一层。

磁共振因具有良好的组织对比性以及多层面的成像特点，已成为发现胆囊癌理想的手段。磁共振可以发现胆囊壁的增厚、肿瘤的肝实质浸润、周围淋巴结转移性肿大等。

新观点，Tlb期胆囊癌也应行根治术

目前，完整切除肿瘤可能是治愈胆囊癌的唯一手段。只有能做外科切除手术者方可获得较长的生存期。胆囊癌的临床分期是胆囊癌手术切除范围及预后的决定性因素。根据肿瘤侵犯胆囊壁的深度及扩散范围，一般将胆囊癌分为4期：T1，肿瘤侵犯胆囊壁，其中Tla为肿瘤仅侵犯黏膜层，Tlb为肿瘤已侵犯到肌肉组织；T2，肿瘤侵犯肌层及周围组织；T3，浆膜和（或）1个器官被累及（肝脏浸润≤2厘米；T4，2个或多个器官累及，或肝脏肿块>2厘米。

Tla期胆囊癌仅侵犯胆囊黏膜或黏膜固有层，这个期的胆囊癌由于几乎不存在淋巴结转移，单纯的胆囊切除术就可达到治愈，因此无需二次手术。大量的研究证实，对于经病理证实的Tla期胆囊癌患者，单纯胆囊切除术的5年生存率为100%，但必须保证胆囊管切缘阴性。

近期研究的焦点集中在Tlb期，即胆囊癌侵至肌层时，能否单纯切除胆囊呢？以往的观点认为肌层依然在胆囊局部，因而对Tlb期行单纯切胆囊者大有人在。不过，近期的多个循证医学证据并不支持这一观点。在去年世界肝胆胰大会上，来自美国的同行对比研究了近千名Tlb胆囊癌患者的治疗效果，结果显示，单纯切除胆囊的患者无论生存率还是复发率均差于接受标准根治手术治疗的患者。根治性切除术的5年生存率为70%～90%，而单纯胆囊切除术其5年生存率为40%～50%。

因此，Tlb期胆囊癌与T2胆囊癌一样，应行胆囊切除+肝Ⅳ、V段切除+区域淋巴结清扫术。对这些患者，根治性切除术是最好的方法。

（编辑／李靖）