中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范

脑卒中防治系列指导规范编审委员会

脑卒中已成为我国死亡和致残的第一位原因。据报道，2010年中国年卒中死亡人数高达170万，我国缺血性卒中患者第一年复发率高达17.7%，显著高于西方国家。脑卒中的高发病率、高死亡率和高致残率给我国的社会经济发展带来沉重负担。

血脂异常是缺血性卒中／短暂性脑缺血发作(TIA)的重要危险因素。对不同类型卒中分析发现，血清总胆固醇水平升高与缺血性卒中的发生密切相关。在冠心病人群中，随着血清胆固醇水平增高，其缺血性卒中的风险相应增加，胆固醇每增加1毫摩尔／升，缺血性卒中的风险增加25%。

降低同醇的方法包括改变不良的生活方式和药物治疗，这两种方式均是重要的手段。常用的降血脂药物包括他汀类、烟酸类、贝特类、胆酸螯合剂及胆固醇吸收抑制剂等。本规范结合中国的国情和临床现状，旨在指导神经科医生和有关人群合理地管理血脂，科学地防治脑卒中。

一、急性缺血性脑卒中血脂管理

2011年发表的北都柏林人群卒中的队列研究表明，在448例急性缺血性脑卒中患者中，早期使用他汀类药物是预后改善的独立预测因素。脑卒中后72小时内增加他汀类药物剂量在各时间段均有改善生存率的可能性，急性期他汀治疗还可改善早期及1年神经功能预后，调整其他因素后仍有获益的趋势。增加他汀剂量可进一步提高生存率，改善神经功能预后。

推荐意见：

1．发病时已服用他汀的缺血性卒中患者，在急性期继续他汀类药物治疗是合理的。

2．缺血性卒中发病前未使用他汀类药物的患者，如果没有禁忌证，发病后可早期启动他汀类药物治疗。

二、缺血性卒中预防的血脂管理

国内外血脂异常管理指南均强调降低低密度脂蛋白胆固醇(LD L-C)的两种主要方式（治疗性生活方式改变、药物治疗）及其重要性。其中治疗性生活方式改变包括降低饱和脂肪酸及胆固醇摄入、控制体重及增加体力活动等。

脂溶性他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀）和贝特类、氯吡格雷、华法林、地高辛、地尔硫唑、维拉帕米、大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢菌素、胺碘酮、瑞格列奈、那格列奈、吡咯列酮、沙格列汀、西洛他唑等，均通过CYP3A4酶代谢，临床合用时，会增加彼此的血药浓度，有可能增加肌病及其他不良反应的发生。

氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等则不经CYP3A4酶途径代谢或经多途径代谢，故与其他药物在代谢水平发生相互作用的危险性较小。因此，选择他汀类药物治疗时要考虑药物间的相互作用，如果必须使用相互作用大的药物，则选用小剂量。

卒中/TIA患者不能耐受他汀类药物时可使用烟酸类、贝特类及胆固醇吸收抑制剂等其他降脂药物，但对上述药物是否能有效预防卒中再发仍证据不足。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶和肌酶的变化。对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。

中国成人血脂异常防治指南中，治疗性生活方式改变的基本原则是，每天总脂肪的摄入量应小于总热量的30%。控制每日总热量的摄入，使体重保持在理想状态。同时，不管体重如何都建议进行体育锻炼以减少患心脑血管疾病的风险。

饮食方面应减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄人，多吃蔬菜、控制主食、水果适量、多食高纤维食物，常食用奶类、豆类及其制品，多饮水，少食盐，少吃甜品，并且戒烟限酒。

推荐意见：

1．对于非心源性缺血性卒中／TIA患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性卒中/TIA的复发。

2．对有动脉粥样硬化证据、LDL-C> 2.6毫摩尔／升、无已知冠心病的缺血性卒中/TIA患者，推荐使用他汀类药物降脂治疗；对有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA患者胆固醇降低目标值为LDL-C< 2.6毫摩尔／升，而伴有多种危险因素的极高危患者目标值为LDL-C< 1.8毫摩尔／升或较基础值下降≥50%。

3．若缺血性卒中/TIA患者考虑其病因可能是动脉粥样硬化所致，即使胆固醇水平正常、无冠心病，或无动脉粥样硬化证据，也应当考虑他汀类药物治疗，以降低血管性事件发生风险。

4．服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDI-C仍无法达标的患者，或服用他汀类药物有禁忌或不耐受时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）或其他类降脂药物。

5．缺血性卒中或TIA患者，推荐同时采用生活方式改变进行干预，包括控制体重和合理膳食等。

三、特殊缺血性卒中人群血脂管理

（一）脑卒中合并糖尿病

2型糖尿病患者常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-L)降低，总胆固醇和LDL-C轻度升高，与2型糖尿病患者发生心脑血管病变的高风险相关。近期公布的一项美国大型研究表明，在所有年龄段，特别是<65岁的人群，不论何种种族糖尿病患者罹患卒中的风险明显高于一般人群，是同年龄段非糖尿病人群的12倍。

推荐意见：

1．合并糖尿病的卒中患者无论其基线LDL-C水平如何，都应在生活方式干预的基础上加用他汀类药物治疗。

2．卒中患者伴糖尿病是卒中复发的极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均推荐他汀治疗，LDL-C治疗目标值为<1.8毫摩尔／升或LDL-C降低30%~ 40%。

（二）肾脏疾病或肾功能异常

慢性肾脏病患者发生冠心病及卒中的风险极高，然而这类患者长期接受他汀治疗的风险获益比一直存在争议。国外研究发现，对于尿白蛋白或尿蛋白阳性的患者，他汀治疗初始的6个月内可以显著降低尿白蛋白或尿蛋白，尿蛋白水平越高的患者，他汀治疗对于尿蛋白的降低作用越显著。

推荐意见：

1．慢性肾脏疾病患者是心脑血管疾病极高危人群，降低LDL-C可降低其患者的心脑血管事件风险。

2．年龄≥50岁、肾小球滤过率(GFR)<60毫升／分钟，但未接受慢性透析或肾移植的缺血性卒中患者中，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗。

年龄≥50岁且GFR≥60毫升／分钟的慢性肾病患者中，推荐应用他汀类治疗；18～49岁且GFR< 60毫升／分钟、未接受透析或肾脏移植的患者，合并缺血性卒中病史建议使用他汀治疗。

（三）肝脏疾病或肝功能异常

长期他汀类药物治疗可降低心血管事件的发生率，但在肝功能异常患者中其治疗的安全性与有效性尚存争议。肝酶升高是他汀类药物主要的不良反应之一。但大量研究及临床实践表明，这种不良反应的发生率极低，不足以影响其临床应用。

研究表明，他汀治疗导致的转氨酶(AST或ALT)水平升高超过3倍正常值上限常呈一过性现象，即使继续原剂量治疗，70%的患者转氨酶仍可自然恢复。希腊一项研究给1600例冠心病患者他汀类药物治疗或常规治疗发现，在轻中度肝功能异常的患者中，他汀类药物治疗有可能安全地降低心脑血管病死率。

推荐意见：

1．对于有肝炎、肝硬化或其他肝损伤病史的缺血性卒中患者，在评估其获益风险比的基础上可考虑使用他汀类药物，必要时可联用保肝药物。活动性肝脏疾病或转氨酶持续升高的患者应暂时停用他汀类药物。

2．药物治疗时必须监测肝功能和肌酶，如转氨酶(AST、ALT)超过3倍正常上限，可暂停给药，停药后每周复查肝功能，直至正常。当肝酶正常后可考虑重新试用原有他汀药物或其他调脂药物。

四、出血性卒中患者的血脂管理

一项新的回顾性研究表明，与住院期间未进行他汀类药物治疗的患者相比，住院期间进行他汀类药物治疗的出血．性卒中患者的存活率较好，也更易出院回家或去康复中心恢复治疗。但对于一些出血风险较高的人群如淀粉样血管病，仍然可能造成他汀类药物使用风险增加，应避免使用。总之，出血性卒中患者应根据临床具体情况，权衡风险和获益，个体化使用他汀并加强监测。

推荐意见：

对于有脑出血病史或脑出血风险较高的缺血性卒中患者，在评估风险获益比的基础上，可考虑使用他汀类药物。

总之，许多方法可以安全地降低血胆固醇水平，包括饮食和运动及药物治疗，这些措施都能够降低高危人群的缺血性卒中风险。特定剂量的他汀类药物的治疗证据最充分，但是为每一个患者确定治疗方案时应该根据临床情况判断。为了尽可能降低他汀类药物不良反应的发生率，对于中国人，所有他汀类药物均采用较小剂量开始治疗是明智的。

（《医心网》，内容有删节）