冠心病患者，放支架还是搭桥

马明

很多明确诊断冠心病，并有心绞痛症状的冠心病患者，经常拿不定主意，是选择搭桥还是植入支架更好？这个问题不是一句话能回答的。

放支架即经皮冠状动脉支架植入术，就是将支架植入冠状动脉腔内，以解除冠脉内管腔狭窄，解决远端心肌缺血，是一种治疗冠心病的微创手术。手术时，先通过桡动脉或股动脉穿刺，导入球囊，扩张冠状动脉的狭窄处，然后植入支架，把病变撑起来。该手术创伤相对小，术后恢复快，所以有越来越多的患者接受支架治疗。很多身体无法承受搭桥的病人，都成功接受介入治疗，取得了良好效果。该手术的围手术期死亡率仅0.26%，总体上是一种较安全有效的手术。

支架手术好像很简单，实际上还是有很多技术瓶颈和一定风险的。支架手术几乎能处理绝大多数冠脉病变，但对有些患者并不一定是最佳选择。植入后1个月内有0.5%左右支架内急性血栓形成的可能，这往往很致命；植入1个月后，有1%~2%的支架内晚期血栓形成的可能；植入后1年，有8%的支架内再狭窄；支架术对于左主干加三支病变的远期病死率为1.5%~3.1%，而搭桥手术为0.5%~1.1%。所以有时内科介入医生会从患者利益最大化角度出发，建议部分患者行搭桥手术。

搭桥即冠状动脉旁路移植术，是从人体其他部位取血管，自主动脉跨过冠状动脉病变处，和远端血管吻合连接，达到给病变远端心肌供血的目的。这条新的血管跨过病变处，就好像一座桥，俗称“搭桥”。搭桥手术需体外循环、麻醉等多个学科共同协作完成，对团队要求较高，目前国内仅有少数大型心脏中心在这方面较为成熟。国内一项包括43家大中型医院的统计显示，搭桥手术院内死亡率为1.0%～2.5%。

放支架和搭桥，究竟该如何选择？总的来说，由于支架术围手术期死亡率低于搭桥，创伤小，应该首选。但是，支架术最大的“敌人”是复杂和弥漫病变。例如，慢性完全闭塞病变（动脉完全闭塞）、极度扭曲病变（血管成角严重）等，对于支架术是极大的挑战。又如，多支病变且病变段较弥漫，需植入多枚支架，抛开费用问题，植入过多数量的支架，出现不良事件的风险也会相应增加。而对于复杂和弥漫病变，搭桥所受影响小得多，这是由两种术式的特点决定的。支架是在血管病变处做文章，病变本身的复杂、弥漫程度，会影响手术难度及长期效果；而对于搭桥而言，无论中间的病变多么复杂和弥漫，桥血管可以直接绕过这些难题，直接到达远端给心肌供血，规避了复杂及弥漫病变本身的风险。

有种说法认为，一名患者放3个支架以上就不合理，如果预计放3个支架以上就得搭桥。这种说法是错误的。在搭桥和支架之间做选择，远没有简单到用支架的个数来做决定。高龄患者、有慢性肺疾病等合并症的患者，搭桥的风险较支架术增加。换言之，病人承受搭桥这种开胸大手术的风险太高，即使病变较复杂和弥漫，但综合权衡之下，支架术可能是更合理的选择。而对于有些三四十岁的年轻患者，没有合并症，搭桥风险可承受，但需要考虑的是，如果“桥”十几年后闭塞该怎么办？我国现阶段几乎不能进行二次搭桥，一旦“桥”血管出现问题，几乎只能寄希望于支架术，难度可想而知。因此，对于一些年轻患者，支架术应优先考虑。

总之，支架和搭桥如何选择应个体化，综合考虑各方面因素。但无论如何选择，应该强调的是药物治疗的基石作用。一旦确诊冠心病，药物治疗是必须坚持的，要走出“手术以后就不用吃药”的误区。手术给了患者血管一次新的机会，但如果不坚持药物治疗，支架或者桥血管再次出现问题都会很棘手。

（编辑／东胜）