基于 PDCA 循环法和药物治疗路径的合理用药管控新模式的构建

摘要目的：构建医院药学管控新模式，探索建立一种医院合理用药长效机制。方法：对以循证医学为基础制订特定科室某类药物的临床治疗路径进行药学技术干预，并采用PDCA循环法进行行政干预，初步构建用药管控新模式，比较2018年1月至12月模式应用前后科室相关评价指标。结果：应用合理用药管控新模式后，科室抗菌药物合理使用率、镇痛药物术后疼痛控制率明显提高，恶心呕吐症状的发生率明显下降，人均药费显著降低。结论：PDCA循环法联合药物治疗路径的用药管控模式切实可行，相关经验或可为医药同行提供参考。

　　关键词PDCA循环法；合理用药；药物治疗路径

　　近年来，随着国家取消药品加成、“4+7”带量采购、疾病诊断相关分类（DRGs）支付[1]等医改举措相继落地，医院药学遇到前所未有的巨大挑战，如何在有效控制药费的基础上保证临床合理用药是目前用药管控的核心问题之一。而现阶段以药物“控总量”、科室“定指标”的管控形式较粗放[2]，以药师“点评”为主的技术干预往往临床接受度不高，造成科室药费居高不下、考核指标难以达标或达标后出现反弹、某种药物的不合理用药现象反复出现。究其原因，与药学技术干预循证性低、医院领导层面行政干预力度小有关。如何将以循证医学为基础的技术干预与有效的行政干预有机结合，是解决当前药学管控难题的关键点。为此，我院积极探索构建基于PDCA循环法和药物治疗路径的药学管控新模式，以循证医学为基础制订特定科室某类药物的临床治疗路径，并采用PDCA循环法进行行政干预[3-6]，取得了一定成效，现将管控模式的构建方法与成效进行阐述，以期为医疗机构广大医药同行提供参考。

　　1资料与方法

　　1.1资料收集

　　采用医院东华电子病历归档系统、HIS系统回顾性分析2018年1-12月创伤外科患者手术病历，信息系统可完整调出相应时段内科室所有出院患者病历信息，包含患者基本信息（年龄、性别、体重等）、住院天数、总药费、医嘱信息、手术信息、术后疼痛评分、不良反应发生情况、抗菌药物使用数据等。入选标准：年龄18-85岁；在创伤外科行手术治疗；术前术后使用抗菌预防或治疗手术部位感染，同时使用镇痛药物进行预防性及术后镇痛。排除标准：合并感染性疾病，术前正进行抗感染治疗；肝肾功能不全、慢性疼痛病史、酗酒或长期服用阿片类药物者。最终纳入1-6月（干预前）患者382人，7-12月（干预后）患者413人，两组患者年龄、性别、BMI等差异无统计学意义。

　　1.2管控方法

　　1.2.1药物治疗路径（后文简称“药径”）技术干预

　　药学部药师按照循证医学思路，遵循PICOS方法，结合特定科室特点（如手术种类等）确定需解决的用药问题。检索美国国立指南库（NGC）、Cochrane图书馆等循证医学知识库，参考《热病》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《成人手术后疼痛处理专家共识（2017）》、《疼痛药物治疗学》、《APS/ASRA/ASA指南：术后疼痛的管理2016》及国内外RCT研究等评估药物研究证据[7-8]，筛选最有价值信息作为临床用药决策的依据。以创伤外科为例，该科抗菌、镇痛药径见图1、和图2。临床科室与药学部商定药径后于2018年7月开始正式执行。

　　1.2.2PDCA循环法行政干预

　　（1）计划（plan）：分析科室药径执行中的问题，建立院科质控体系并确定科室的药径质控指标。①建立医院-科室两级质控体系：医院通过两级质控体系推进药径的实施与改进，成立药径实施小组，院长任小组组长，科主任为本科室药径管理的第一负责人。药径执行科室设定一名药径质控员（临床医师），负责统筹药径的日常执行、与药师沟通，同时安排一名药径监管员（护理人员），负责监督医师的日常药径执行情况，以此形成“医师执行-护士监督-药师点评”的品管圈。②确定科室的质控指标：根据抗菌、镇痛药径内容，医师制订手术患者的术前预防切口感染、预防性镇痛及术后药物治疗方案，这两类药物的围术期使用应严格遵循药径，无特殊情况下不准出径。选择入径率作为科室的质控考核指标。（2）执行实施计划（do）：2018年7月起，药学部为药径执行科室设定一名责任药师，负责每周点评该科室的所有手术病历，并通过书面报告或科室沟通会形式，向临床医师、业务部反馈质控中发现的问题，如抗菌药物使用超疗程、镇痛药物未首选口服、选用级别过高等，药径的修订完善需在业务部、临床科室、药学部三方参与下完成。同时，药学部通过制订统一的药径点评工作表，建立医师药师联络员一对一沟通的反馈机制，提供临床药学技术支持等来提高质控效果。

　　（3）检查（check）：检查质控后效果，通过统计药径执行科室的每月入径率变化，综合合理用药相关指标，评估质控效果。入径率（%）=科室执行药径的病例数/科室所有应执行药径的病例数×100%。入径率≥90%为达标，＜90%为不达标，＜80%为严重不达标。（4）处理（action）：责任药师针对临床科室药径执行中的问题，每周出具报告反馈至业务部，业务部每月汇总形成报告反馈至院长（药径实施小组组长），院长召集业务部、相关科室主任、质控员、药学部责任药师召开专题工作会议，通报临床药径执行情况并进行相应绩效奖惩，同时汇总临床意见，多方商讨下一步改进措施。此外，若科室入径率连续两个月不达标，相关科室主任将被院长亲自约谈。上述工作完成后进入下一个PDCA循环。

　　1.3统计分析方法

　　采用spss 22.0软件进行数据分析，计量资料用?x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用数量和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有显著性。

　　2结果

　　2.1干预后入径率走势

　　执行药径后，7、8月份科室入径率不足30%，维持在较低水平，原因可能与医生对药径不熟悉、不重视有关，科室经整改后9月份入径率开始明显回升，超过50%。10、11、12月份入径率保持在80%以上，其中11月份达到92%。2018年7-12月入径率走势图见图3。

　　2.2抗菌药物使用合理性比较

　　与干预前相比，科室抗菌药物在使用指征、药物选择、用法用量、给药时机、用药疗程合理性方面均有显著改善，其中用药疗程合理率大幅提升，由干预前19.1%提升至70.7%，干预前术后预防用药疗程多在4～7 d，干预后疗程多控制在48 h内。使用指征、用法用量、给药时机合理性较前分别提升至84.5%、79.4%、96.1%，其中药物选择合理性升高幅度最小，由70.7%上升至78.9%，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。

　　2.3镇痛药物术后疼痛控制情况、不良反应发生率比较

　　干预前组的恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制不良反应发生率（23.6%）显著高于干预后组（9.7％），2组患者在术后24、48、72 h 3个时间点得到良好疼痛控制（NRS≤3分）的患者比例见表2，差异均有统计学意义（P＜0.05）。